Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

суббота, 10 августа 2013 г.

Синоатриальная ре-ентри тахикардия

Механизм синоатриальной ре-ентри тахикардии (САРТ)

Существует устойчивое мнение о механизме re-entry, лежащем в основе САРТ. Различают три гипотезы ее патогенеза:
  • re-entry циркуляция происходит в самом синусовом узле, что может быть связано с гетерогенностью проведения между пейсмекерными клетками;
  • re-еntry циркуляция вокруг синусового узла, что может быть связано с несинхронностью синоатриального (СА) проведения, преходящей блокадой в одном из участков СА зоны и повторным входом в синусовый узел через другой участок СА зоны;
  • macro re-entry циркуляция вокруг отдельной верхней порции пограничного гребня или вокруг устья верхней полой вены, что связывается с особенностями анатомического контакта устья верхней полой вены с окружающими образованиями («пограничный гребень», ушко правого предсердия).
Ещё не сложилось единого мнения, достаточно ли для возникновения САРТ только лишь ткани синусового узла или необходимо участие предсердной ткани. Экспериментальные работы говорят о возможности индукции и существования САРТ в изолированной верхней части правого предсердия. Эффект вагусных маневров и аденозина, воздействующих прямо или опосредованно на синоатриальттое проведение, косвенно указывают на роль именно этого участка в генезе САРТ.

Критерии диагностики.

САРТ проявляется, главным образом, приступами сердцебиения с частотой сердечных сокращений (ЧСС) от 120 до 170 в минуту, то есть находится в диапазоне «мягких» тахикардий. Именно поэтому пресинкопе и синкопальные состояния наблюдаются крайне редко. Этот же факт обуславливает преимущественное АВ проведение 1:1 с редкими эпизодами блокирования (2:1 - 3:1). Топография аритмической активации (область синусового узла) определяет так называемую «псевдосинусовую» форму Р-волн, положительных в отведениях I, II, aVF и отрицательных в aVR. Характер аритмии (re-entry) обуславливает признаки, свойственные тахикардиям, протекающим по данному механизму:
  • внезапное начало и окончание,
  • инициация экстрасистолой,
  • постоянная ЧСС на протяжение всего пароксизма,
  • индукция и купирование тахикардии программированной электростимуляцией.

Синусовые зубцы Р
Пароксизмальная
Вариабельность 
длины цикла
Аденозин
Вагусные приемы
Программированная стимуляция
САРТ
да
да
да
да
да
да
НСТ
да
нет
разогрев
нет
нет
нет
ВРТ
да/нет
да/нет
нет
да/нет
да/нет
да/нет
САРТ - синоатриальная ре-ентри тахикардия
НСТ - Нефизиологическая синусовая тахикардия
ВРТ - Внутрипредсердная реентри тахикардия

Диагностика тахикардии основана на ряде критериев:
  1. пароксизмальный характер тахикардии и её симптомов,
  2. Р-волна идентична синусовой,
  3. в процессе внутрисердечного ЭФИ эндокардиальная активация соответствует синусовой, то есть вектор возбуждения направлен сверху вниз и справа налево,
  4. индукция и купирование одиночной экстрасистолой или экстрастимулом,
  5. купирование вагусными пробами и аденозином,
  6. тахикардия не зависит от основной массы правого предсердия и АВ-проведения.

Дифференциальная диагностика САРТ должна проводиться со следующими аритмиями: АВ-тахикардия (с участием ДПП, АВ-узловая re-entry тахикардия), внутрипредсердная re-entry тахикардия, фокусная предсердная тахикардия, синусовая тахикардия.

Индукция и купирование САРТ программированной предсердной электростимуляцией позволяет исключить фокусную предсердную тахикардию из верхних отделов правого предсердия и верхней полой вены. Главными отличиями САРТ от АВ-тахикардий являются отсутствие негативных Р-волн и меньшая частота тахикардии. Медикаментозное замедление АВ-проведения по типу 2:1-3:1 или спонтанное блокирование отдельных Р-волн на уровне предсердно-желудочкового соединения без купирования аритмии также позволяет исключить участие АВ узла в цикле тахикардии. Внутрипредсердные re-entry тахикардии носят, как правило, хронический характер и встречаются у пациентов с грубой сердечной патологией, зачастую после кардиохирургических процедур.

Положительные (синусовые) Р-волны в отведениях I, II, aVF и отрицательные в aVR у пациентов с САРТ требуют исключения группы синусовых тахиаритмий:
  1. Нефизиологическая синусовая тахикардия (inappropriate sinus tachycardia) носит непароксизмальный характер и представляет собой так называемую тахикардию «в течение дня». При этом ослабление симпатической регуляции в ночное время и период отдыха обеспечивает адекватную частоту именно в эти часы.
  2. Ортостатическая синусовая тахикардия (postural orthostatic sinus tachycardia) носит характер пароксизмов, связанных с ортостазом - изменением положения тела в моменты резкого вставания, наклона; при нахождении в душном помещении. Обычно сочетается с ортостатической гипотензией.
  3. Синусовая тахикардия на фоне симпатоадреналового криза. Носит яркую вегетативную окраску с общим возбуждением, тахипноэ, подъёмом артериального давления, ощущением дискомфорта в грудной клетке. Вследствие высокого эмоционального напряжения больные могут описывать свои жалобы как классический пароксизм СВТ.
  4. Внутрипредсердная реентри тахикардия
Основным отличием всех форм синусовых тахикардий является отсутствие внезапности с постепенным нарастанием и последующим снижением ЧСС по параболической кривой, в то время как при САРТ тахикардия внезапно инициируется экстрасистолой и характеризуется постоянной частотой.

В отличие от нефизиологической синусовой тахикардии и предсердной тахикардии, САРТ редко реагирует на β-блокаторы, дигоксин, блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, и амиодарон, которые  являются препаратами выбора. Хирургические методы больше не предпочтительны, так как появилась эндокардиальная катетерная аблация. Большинство исследователей описываютэффективность катетерной процедуры от 90% до 100%, при отсутствии последующих рецидивов. Внутрисердечное ЭФИ рекомендовано в случаях неэффективности медикаментозной терапии или не подтвержденном диагнозе САРТ.

Использованная литература:
1. Sinoatrial Reentry Tachycardia: A Review. Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):109-116
2. Катетерная аблация синоатриальной реентри тахикардии. Вестник аритмологии. №48, 2007 год
3. Sanders WE, Sorrentino RA, Greenfield RA, Shenasa H, Hamer ME, Wharton JM. Catheter ablation of sinoatrial node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol 1994;23:926-934