Новый дифференциальный критерий нижнего инфаркта миокарда

Доклад Dr. Johanna E. Bischof на ежегодном собрании American College of Emergency Physicians.
Наличие любой депрессии сегмента ST в отведении aVL у пациентов со значительным подъемом сегмента ST в нижних отведениях, является очень чувствительным и специфичным признаком для нижнего ИМПST, в отличие от перикардита или ранней реполяризации желудочков. 

В своем ретроспективном исследовании трех различных групп пациентов с элевацией ST в отведениях II, III, и/или аVF, нахождение депрессии сегмента в отведении аVL по >= 0,25 мм обладало 99% чувствительностью и 100% специфичностью для нижнего ИМПST.


Это более чувствительный, чем традиционные критерии элевации ST, и более чувствительный и специфичный, чем сравнение величины элевации сегмента ST в отведениях III и II.

Множество неопасных для жизни причин могут спровоцировать элевацию ST в нижних отведениях при нормальной проводимости без блокады левой ножки пучка Гиса, при феномене Вольфа-Паркинсона-Уайта, ритме кардиостимулятора или гипертрофии левого желудочка. Была оценена значимость различной депрессии ST в аVL при двух причинах, которые часто путают с нижним инфарктом миокарда на ЭКГ: перикардит и ранняя реполяризация желудочков.


В ретроспективное исследование включены 156 пациентов с подтвержденным нижним ИМПST, 39 больных с перикардитом с 1 мм или более элевацией ST в двух или более нижних отведениях и 66 больных с ранней реполяризацией с подъемом ST в нижних отведениях. 
Из 156 пациентов с подтвержденным нижним ИМПST, 155 имели депрессию ST в аVL. Ни один из пациентов с элевацией ST в нижних отведениях при перикардите или ранней реполяризацией не имел этого признака.

Только 86% пациентов с истинным нижним инфарктом миокарда имели традиционные критерии и показания для ЧТКА при ИМ с подъемом ST. Это означает, что 14 % из них, возможно, не доберутся вовремя до ангиографии. С использованием нового критерия ЭКГ - депрессии ST в аVL, каждый больной с нижним инфарктом миокарда достигнет ангиографии вовремя.

Более того, исходя из элевации ST в нижних отведениях, 49% пациентов в группе перикардита были бы посланы на ангиографию с последующим отрицательным результатом. 

95% тромботическая окклюзия ПКА

При элевации сегмента ST в отведении III больше, чем в отведении II, традиционно подразумевают ИМПST, а при элевации ST в отведении II, больше, чем в отведении III чаще думают о перикардите. 
В исследовании доктора Bischof, всего 87% пациентов с подтвержденным нижним инфарктом миокарда имели большую элевацию ST отведении III, чем в отведении II. В группе перикардита, 98% пациентов имели элевацию ST в отведении II больше, чем в отведении III. И у пациентов с ранней реполяризацией, были примерно 50/50 наличие элевации ST в отведениях II и III.

Элевация ST в нижних отведениях. Депрессия ST в aVL 0,5 мм. Тропонин I при поступлении 0,5 нг/мл.

При КАГ 99% окклюзия II заднебоковой ветви ПКА.

Возможно также использование данного критерия для диагностики поражения огибающей артерии и диагональной ветви; при обратной картине - депрессии ST в нижних отведениях может помочь в нахождении небольшой элевации в отведении aVL.

Окклюзия огибающей артерии. Наличие небольшой депрессии ST в нижних отведениях и малозаметной элевации ST в aVL с большой долей вероятности может говорить об окклюзии огибающей артерии или диагональной ветви.