Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

среда, 25 сентября 2013 г.

Элевация ST в отведении V4R

Важность подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях при остром нижнем инфаркте миокарда хорошо известна. Тем не менее, мало известно о значении элевации ST в правых грудных отведениях у больных с острым переднем инфаркта миокарда с подъемом ST. 

В проспективном исследовании 2001 года участвовали 117 пациентов, поступивших в течение 12 ч с острым передним ИМ с подъемом ST. Все пациенты прошли немедленную коронарную ангиографию с первичным ЧТКА в левой передней нисходящей коронарной артерии. Ранняя первичная фибрилляция желудочков (ФЖ) была определена как ФЖ, происшедшая до коронарного вмешательства. При поступлении было записано ЭКГ в 18 отведениях (в 12 общепринятых отведениях + в V3R-V5R и V7-V9. Все элевации сегмента ST были измерены вручную в 80 мс от точки J. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия элевации ST ≥ 1 мм в отведении V4R. Определялось количество существенно пораженных коронарных артерий (≥ 70 % уменьшение диаметра просвета).

Проводилась двумерная стандартная эхокардиография в течение первых 24 часов после поступления. Региональная функция левого желудочка оценивалась с помощью 16-сегментной модели. Чтобы оценить связь между конкретными сегментарными аномалиями движения стенки и элевации ST в отведении V4R, заранее было определено 7 сегментов, которые обычно связаны ИМ в бассейне ЛПНА: средний переднй , средний передне-перегородочный, средний перегородочный, апикальный перегородочный, апикальный передний, апикальный боковой и апикальный нижний.

Из 117 пациентов с острым передним ИМ с подъемом ST, 39 ( 33 %) имели элевацию ST в отведении V4R и 78 (67%) не имели ее. Не было значительных различий между группами в отношении показателей размера инфаркта, в том числе суммы элевации ST на ЭКГ 12-отведений (18 ± 8 мм и 19 ± 13 мм) , число отведений с элевацией ST (6,1 ± 1,5 и 6,5 ± 2,2) , пиковая КФК медиана 2323 МЕ /л (627-3452 МЕ/л) и 1455 МЕ/л (609-3437 МЕ/л), фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии (39 ± 11 % и 40 ± 11%), и оценка индекса движения стенки (1,8 ± 0,5 и 1,1 ± 0,4). 

Ни один из пациентов с элевацией ST в отведении V4R не имел эхокардиографических доказательств дисфункции правого желудочка или расширения правого желудочков. Отношение рисков акинеза (или более серьезных нарушений движения) составил 6,1 и гипокинезии (или более серьезных нарушений движения) составил 12,0.

Пациенты с элевацией ST в отведении V4R по сравнению с пациентами элевации ST были более склонны испытывать комбинированные конечные точки - первичная ФЖ, острая СН или смерти (21 из 39 [54 %] против 14 из 78 [18 %], соответственно, р < 0,001), они также чаще испытывали первичные ФЖ (8 из 39 [21 %] против 2 из 78 [2,5 %], соответственно, р = 0,001) и острую СН (15 из 39 [39%] против 13 из 79 [17 %], соответственно , р = 0,009). 

При многофакторном анализе элевации ST в отведении V4R при поступлении электрокардиография остается сильной независимой переменной, связанной с острой СН и комбинированной конечной точки - первичной ФЖ, острой СН или смерти во время госпитализации (табл. 1).



В настоящем исследовании показано, что треть пациентов с передним ИМ с подъемом сегмента ST имели элевацию ST в отведении V4R, что было связано с увеличением частоты комбинированной конечной точки - первичной ФЖ, острой СН или смерти. Хотя элевация ST в отведении V4R не была связана с большим размером инфаркта, наблюдалась значимая связь с большим вовлечением средних передне-перегородочных сегментов. 

Таким образом, оказывается, что ишемия миокарда конкретного участка, а не размер инфаркта приводит к увеличению риска ФЖ, острой СН и смерти у пациентов с элевацией ST в отведении V4R. Вовлечение мжжелудочковой перегородки, как известно, играют важную роль в генезе постинфарктных аритмий. 

Morita и соавторы показали, что острая ишемия межжелудочковой перегородки после клиновидной резекции в препарате собачьего сердца приводит асимметричному подавлению скорости проводимости в перегородке, такие изменения могут способствовать началу аритмии у пациентов с инфарктом перегородки. 
Совсем недавно Sicouri и соавторы показали, что дисперсия реполяризации в межжелудочковой перегородке в препарате собачьего сердца вдвое больше, чем в свободной стенке левого желудочка, что предрасполагает к развитию трепетания-мерцания желудочков. 


Использованная литература.

Right Precordial Lead (V4R) ST-Segment Elevation is Associated With Worse Prognosis in Patients With Acute Anterior Myocardial Infarction. Alon Barsheshet, MD; Hanoch Hod, MD; Dan Oieru, MD; Ilan Goldenberg, MD; Amir Sandach, PhD; Roy Beigel, MD; Michael Glikson, MD; Micha S. Feinberg, MD; Michael Eldar, MD; Shlomi Matetzky, MD. J Am Coll Cardiol. 2011;58(5):548-549.