Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

суббота, 10 августа 2013 г.

Синоатриальная ре-ентри тахикардия

Механизм синоатриальной ре-ентри тахикардии (САРТ)

Существует устойчивое мнение о механизме re-entry, лежащем в основе САРТ. Различают три гипотезы ее патогенеза:
  • re-entry циркуляция происходит в самом синусовом узле, что может быть связано с гетерогенностью проведения между пейсмекерными клетками;
  • re-еntry циркуляция вокруг синусового узла, что может быть связано с несинхронностью синоатриального (СА) проведения, преходящей блокадой в одном из участков СА зоны и повторным входом в синусовый узел через другой участок СА зоны;
  • macro re-entry циркуляция вокруг отдельной верхней порции пограничного гребня или вокруг устья верхней полой вены, что связывается с особенностями анатомического контакта устья верхней полой вены с окружающими образованиями («пограничный гребень», ушко правого предсердия).
Ещё не сложилось единого мнения, достаточно ли для возникновения САРТ только лишь ткани синусового узла или необходимо участие предсердной ткани. Экспериментальные работы говорят о возможности индукции и существования САРТ в изолированной верхней части правого предсердия. Эффект вагусных маневров и аденозина, воздействующих прямо или опосредованно на синоатриальттое проведение, косвенно указывают на роль именно этого участка в генезе САРТ.

Критерии диагностики.

САРТ проявляется, главным образом, приступами сердцебиения с частотой сердечных сокращений (ЧСС) от 120 до 170 в минуту, то есть находится в диапазоне «мягких» тахикардий. Именно поэтому пресинкопе и синкопальные состояния наблюдаются крайне редко. Этот же факт обуславливает преимущественное АВ проведение 1:1 с редкими эпизодами блокирования (2:1 - 3:1). Топография аритмической активации (область синусового узла) определяет так называемую «псевдосинусовую» форму Р-волн, положительных в отведениях I, II, aVF и отрицательных в aVR. Характер аритмии (re-entry) обуславливает признаки, свойственные тахикардиям, протекающим по данному механизму:
  • внезапное начало и окончание,
  • инициация экстрасистолой,
  • постоянная ЧСС на протяжение всего пароксизма,
  • индукция и купирование тахикардии программированной электростимуляцией.

Синусовые зубцы Р
Пароксизмальная
Вариабельность 
длины цикла
Аденозин
Вагусные приемы
Программированная стимуляция
САРТ
да
да
да
да
да
да
НСТ
да
нет
разогрев
нет
нет
нет
ВРТ
да/нет
да/нет
нет
да/нет
да/нет
да/нет
САРТ - синоатриальная ре-ентри тахикардия
НСТ - Нефизиологическая синусовая тахикардия
ВРТ - Внутрипредсердная реентри тахикардия

Диагностика тахикардии основана на ряде критериев:
  1. пароксизмальный характер тахикардии и её симптомов,
  2. Р-волна идентична синусовой,
  3. в процессе внутрисердечного ЭФИ эндокардиальная активация соответствует синусовой, то есть вектор возбуждения направлен сверху вниз и справа налево,
  4. индукция и купирование одиночной экстрасистолой или экстрастимулом,
  5. купирование вагусными пробами и аденозином,
  6. тахикардия не зависит от основной массы правого предсердия и АВ-проведения.

Дифференциальная диагностика САРТ должна проводиться со следующими аритмиями: АВ-тахикардия (с участием ДПП, АВ-узловая re-entry тахикардия), внутрипредсердная re-entry тахикардия, фокусная предсердная тахикардия, синусовая тахикардия.

Индукция и купирование САРТ программированной предсердной электростимуляцией позволяет исключить фокусную предсердную тахикардию из верхних отделов правого предсердия и верхней полой вены. Главными отличиями САРТ от АВ-тахикардий являются отсутствие негативных Р-волн и меньшая частота тахикардии. Медикаментозное замедление АВ-проведения по типу 2:1-3:1 или спонтанное блокирование отдельных Р-волн на уровне предсердно-желудочкового соединения без купирования аритмии также позволяет исключить участие АВ узла в цикле тахикардии. Внутрипредсердные re-entry тахикардии носят, как правило, хронический характер и встречаются у пациентов с грубой сердечной патологией, зачастую после кардиохирургических процедур.

Положительные (синусовые) Р-волны в отведениях I, II, aVF и отрицательные в aVR у пациентов с САРТ требуют исключения группы синусовых тахиаритмий:
  1. Нефизиологическая синусовая тахикардия (inappropriate sinus tachycardia) носит непароксизмальный характер и представляет собой так называемую тахикардию «в течение дня». При этом ослабление симпатической регуляции в ночное время и период отдыха обеспечивает адекватную частоту именно в эти часы.
  2. Ортостатическая синусовая тахикардия (postural orthostatic sinus tachycardia) носит характер пароксизмов, связанных с ортостазом - изменением положения тела в моменты резкого вставания, наклона; при нахождении в душном помещении. Обычно сочетается с ортостатической гипотензией.
  3. Синусовая тахикардия на фоне симпатоадреналового криза. Носит яркую вегетативную окраску с общим возбуждением, тахипноэ, подъёмом артериального давления, ощущением дискомфорта в грудной клетке. Вследствие высокого эмоционального напряжения больные могут описывать свои жалобы как классический пароксизм СВТ.
  4. Внутрипредсердная реентри тахикардия
Основным отличием всех форм синусовых тахикардий является отсутствие внезапности с постепенным нарастанием и последующим снижением ЧСС по параболической кривой, в то время как при САРТ тахикардия внезапно инициируется экстрасистолой и характеризуется постоянной частотой.

В отличие от нефизиологической синусовой тахикардии и предсердной тахикардии, САРТ редко реагирует на β-блокаторы, дигоксин, блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, и амиодарон, которые  являются препаратами выбора. Хирургические методы больше не предпочтительны, так как появилась эндокардиальная катетерная аблация. Большинство исследователей описываютэффективность катетерной процедуры от 90% до 100%, при отсутствии последующих рецидивов. Внутрисердечное ЭФИ рекомендовано в случаях неэффективности медикаментозной терапии или не подтвержденном диагнозе САРТ.

Использованная литература:
1. Sinoatrial Reentry Tachycardia: A Review. Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):109-116
2. Катетерная аблация синоатриальной реентри тахикардии. Вестник аритмологии. №48, 2007 год
3. Sanders WE, Sorrentino RA, Greenfield RA, Shenasa H, Hamer ME, Wharton JM. Catheter ablation of sinoatrial node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol 1994;23:926-934

четверг, 8 августа 2013 г.

Идиопатическая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия.

(так же известна, как Фасцикулярная тахикардия, Belhassen-тип ЖТ, Верапамил-чувствительная ЖТ, Интрафасцикулярная тахикардия, Септальная желудочковая тахикардия, Желудочковая тахикардия с узкими комплексами).

Фасцикулярная тахикардия является самой частой формой идиопатической ЖТ из левого желудочка. Это ре-ентри тахикардия, типичная для пациентов молодого возраста без структурных изменений сердца. Верепамил является первой линией терапии.

Только 10% всех случаев ЖТ происходят в отсутствии структурных изменений сердца, они назваются идиопатическими ЖТ. Большинство идиопатических ЖТ (75-90%) берет свое начало в правом желудочке, к примеру, тахикардия из выносного тракта ПЖ. Фасцикулярная ЖТ является наиболее распространенным типом идиопатической ЖТ, берущей начало в левом желудочке (10-15% всех идиопатических ЖТ).

Обычно выявляются у молодых здоровых пациентов (15-40 лет; 60-80% мужчины). Большинство эпизодов случаются во время отдыха, но могут возникать и при физической нагрузка, стрессе, приеме бета-агонистов. 


NB. Подобный паттерн ЭКГ фасцикулярной тахикардии может также наблюдаться при интоксикации дигоксином, но в этом случае механизмом является повышенный автоматизм в области пучков Гиса. 



Электрокардиографические особенности.


1) Мономорфная желудочковая тахикардия, в том числе наличие сливных комплексов, АВ-диссоциации, желудочковых захватов.
2) Длительность QRS 100 – 140 ms —  уже, чем при других формах ЖТ.
3) Короткий интервал RS (от начала зубца R до самой нижней части зубца S) 60-80 мс — интервал RS обычно > 100 мс при других типах ЖТ.
4) Паттерн блокады ПНПГ.
5) Отклонение оси сердца зависит от анатомического расположения пути ре-ентри.


Классификация.


Фасцикулярная тахикардия может классифицироваться на основе морфологии ЭКГ, соответствующей анатомическому расположению пути ре-ентри:
1. Задняя фасцикулярная ЖТ (90-95% случаев): форма блокады ПНПГ + отклонение оси сердца влево; очаг в заднем левом пучке.
2. Передняя фасцикулярная ЖТ (5-10% случаев): форма блокады ПНПГ + отклонение оси сердца вправо; очаг в переднем левом пучке.
3. Верхне-септальная фасцикулярная ЖТ (редкая форма): атипичная морфология – обычно форма блокады ПНПГ, но иногда может напоминать форму блокады ЛНПГ; случаи с узкими QRS и нормальной осью также были отмечены. Очаг в верхне-септальном отделе ЛНПГ.

Диагностика и ведение.

Диагностика является сложной из-за сходства ритма с наджелудочковой тахикардией с блокадой ПНПГ; диагноз строится на наблюдении специфических особенностей ЖТ, таких как захваты/сливные комплексы, АВ-диссоциация.
Идиопатическая фасцикулярная ЖТ может быть заподозрена также по сложности ответа на лечение - часто не отвечает на аденозин, вагусные приемы, лидокаин. Однако, характеризуется хорошим ответом на введение верапамила.
Дигоксин-индуцированная фасцикулярная ЖТ отличается ответом на введение антител к дигоксину.
Задняя фасцикулярная левожелудочковая тахикардия. Желудочковый захват.

Наличие захвата/сливного комплекса.

Использованная литература:

1. Indian Pacing Electrophysiol. J. 2008;8(3):193-201 Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
2. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 Jul-Sep; 4(3): 98–103. Idiopathic Fascicular Ventricular Tachycardia. 
3.Emerg Med J 2002;19:477-478 doi:10.1136/emj.19.5.477 Fascicular tachycardia: uncommon or just unrecognised?
4. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Nov;25(11):1555-60. Primary radiofrequency ablation for incessant idiopathic ventricular tachycardia.