Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

четверг, 29 августа 2013 г.

Дифференциальная диагностика некоторых состояний на основе отрицательных зубцов Т

Отрицательные зубцы Т при ОКС.

У пациентов с ОКС без подъема ST, изменения зубца Т происходят чаще, чем изменения сегмента ST. Инверсия зубцов Т действительно может предшествовать преходящей элевации сегмента ST, которая присутствует в отведениях, стоящих над местом ишемии. Таким образом, ишемия-связанная артерия и ее место перфузии, может быть предсказана на основе распределения отрицательных зубцов Т. У больных с острым коронарным синдромом, вызванных окклюзией ЛПНА, отрицательные зубцы Т были представлены в первую очередь в отведениях V2-V4, проекцией на переднюю область левого желудочка, и в отведении aVL, с проекцией на боковые области левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в отведении V1 наблюдаются у 63% таких пациентов. Считается, что отведение V1 отражает правую парасептальную область, кровоснабжаемую перегородочной ветвью ЛПНА. Отрицательные зубцы Т в этом отведении предполагают тяжелую ишемию в межжелудочковой перегородке, вызванную более проксимальной окклюзией ЛПНА. Преобладание отрицательных зубцов Т в отведении –aVR и нижних отведениях встречается редко. Отведение –aVR (+30 °) находится между I (0 °) и II (60 °) отведениями, и проецируется на верхушечную область левого желудочка. Область кровоснабжения ЛПНА не распространяется на нижне-диафрагмальную и апикальную области левого желудочка, поэтому в отведениях над этими областями отрицательные зубцы Т менее выражены.

 (A) ОКС. Отрицательные зубцы Т наблюдаются в отведениях aVL и V1–V4. Когда отведения от конечностей были выставлены в соответствии с анатомической непрерывной последовательности Кабрера, отрицательные зубцы Т были отмечены только в отведении aVL, которое обращено к верхней боковой области левого желудочка. При коронарографии выявлено 90% стеноз проксимального отдела ЛПНА.
Отрицательные зубцы Т при ТЭЛА.

Электрокардиографические проявления ТЭЛА включают в себя нарушения ритма и изменения в зубцах P, комплексах QRS или зубцах T. Эти изменения сильно варьируют и часто являются преходящими. Такие электрокардиографические находки, как Р-pulmonale, правое и левое отклонение оси сердца, S1-S2-S3 и S1-Q3-T3-паттерны, низкий вольтаж и вращение сердца по часовой стрелке, являются специфичными, но не чувствительными для ТЭЛА. С другой стороны, отрицательные зубцы T, как известно, наиболее распространенный и стойкий признак у пациентов с ТЭЛА. Предыдущие исследования показали, что тяжелая ишемия правого желудочка может быть результатом острой перегрузки давлением правого желудочка, нарушением коронарного кровотока и гипоксии, вызванной ТЭЛА, приводит к инверсии зубцов Т. Отрицательные зубцы Т в отведениях III, V1 и V2 очень распространены у пациентов с ТЭЛА. Отведение III обращено к нижней области правого желудочка, отведения V1 и V2 проецируются переднюю область правого желудочка.
С увеличением тяжести правожелудочковой недостаточности и расширением правого желудочка влево из-за ограниченного расширения перикарда, отрицательные зубцы Т, как полагают, двигаются по направлению левым отведениям, то есть от III к AVF и ко II отведению и от V1 к V6 в грудных отведениях. Отрицательные зубцы Т редко встречаются в отведениях –aVR, V5 и V6, и не выявляются вовсе в отведениях I и aVL. Эти данные, вероятно, объясняются тем, что расширение правого желудочка при ТЭЛА редко распространяется на области, на которые смотрят эти отведения. Ранее было показано, что отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 с высокой вероятностью появляются при ТЭЛА (>80%) и очень редко при ОКС (около 1%). Этот простой электрокардиографический критерии может помочь правильно дифференцировать ТЭЛА не только от ОКС, но кардиомиопитию Такоцубо.

(B) APE. Отрицательные зубцы Т наблюдаются в отведениях III, aVF и V1–V4. Когда отведения от конечностей были выставлены в соответствии с последовательностью Кабрера, амплитуда отрицательных зубцов T была наибольшей в отведении III, которое обращено к нижней области правого желудочка, и меньше в отведении aVF. Зубцы Т немного инвертированы в отведении II. При компьютерной томографии грудной клетки обнаружены множественные дефекты наполнения в основном стволе правой и левой легочных артериях. Перфузионная сцинтиграфия легких показала дефекты наполнения в правом верхнем, среднем и левом верхнем легочных полей.


Отрицательные зубцы Т при кардиомиопатии Такоцубо (КТ).
При кардиомиопатии Такоцубо отрицательные зубцы Т обычно появляются после разрешения начальной элевации сегмента ST. Предыдущие исследования показали, что отрицательные зубцы Т выявляются на ЭКГ в значительном числе пациентов с КТ.
Электрокардиографические изменения при КТ, как было показано, аналогичны изменениям при переднем остром инфаркте миокарда. Развитие отрицательных зубцов Т после реперфузии острого инфаркта миокарда связано с жизнеспособными, но симпатически денервированном миокарде, с этим связана задержка реполяризации.
Недавно было показано, что отрицательные зубцы Т постепенно развиваются при КТ и реперфузии переднего острого инфаркта миокарда в подострой стадии и были особенно выражены в первом случае, что может быть связано с более жизнеспособным, но денервированном миокарде.
КТ также было связано с большей амплитудой и большей распространенностью отрицательных зубцов Т, по сравнению с ОКС и ТЭЛА. Кроме того, отрицательные зубцы Т были более широко распределены по отведениям –AVR, от конечностей и грудных отведениях, кроме V1. Эти данные, вероятно, объясняется тем, что нарушения движения стенки при КТ сосредоточены вокруг апикальной области левого желудочка, проецируются на –AVR и реже распространяется на другие области, с которыми граничит отведении V1, т.е. переднюю стенку правого желудочка и правые парасептальные отделы.
Небольшие отрицательные зубцы Т в отведении V1 могут быть связаны с другой причиной: кардиомиопатия Такоцубо, но не ОКС с поражением ЛПНА или ТЭЛА, как правило, связана с нарушениям движения задней стенки, что приводит к инверсии зубцов T в этом регионе. Этот факт отражается в появлении положительных зубцов Т в противоположном отведении V1. Ранее было показано, что во время острой фазы КТ происходит элевация сегмента ST в –AVR и происходит элевации ST в отведении V1. В подострой фазе, вполне вероятно, эти изменения характеризуются отрицательными зубцами Т в отведении –AVR и отсутствием отрицательных зубцов Т в отведении V1.

 (C) ТС. Отрицательные зубцы Т наблюдаются в отведениях I, II, III, AVF и V2-V6. В отведении aVR наблюдались положительные зубцы Т. Когда отведения от конечностей были выставлены в соответствии с последовательностью Кабрера, отрицательные зубцы Т были широко распространены во всех отведениях, за исключением отведения aVL, которое обращено к верхней боковой области левого желудочка. Эхокардиография показала преходящий акинез апикальной и среднего сегментов левого желудочка, коронарная ангиография не выявила значительного стеноза коронарных артерий.

Диффузные отрицательные зубцы Т.

У больных с ОКС без подъема сегмента ST, наличие только отрицательных зубцов Т имеет малое прогностическое значение по сравнению с депрессии сегмента ST. Однако количественный анализ зубца Т может предоставить дополнительную информацию о клиническим исходе. Число отведений с отрицательными зубцами Т ≥ 6, указывает на более обширную ишемию, и связано с более неблагоприятными исходами в нескольких крупных клинических исследованиях. У пациентов с ТЭЛА, отрицательные зубцы Т в грудных отведениях (V1-V4), коррелируют с худшими краткосрочными исходами. Таким образом, пациенты с диффузными отрицательными зубцами Т при ТЭЛА или ОКС, имеют высокий риск смерти. Тогда как, диффузные отрицательные зубцы Т у пациентов с КТ, в целом имеют благоприятный прогноз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

У пациентов с ОКС, ТЭЛА и КТ, которые имеют отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, без подъема сегмента ST на ЭКГ, необходимо уделять особое внимание зубцам Т в отведениях III, AVR и V1, что может помочь дифференцировать между собой эти состояния.

вторник, 27 августа 2013 г.

Кардиомиопатия Такоцубо


Стресс-индуцированная кардиомиопатия или кардиомиопатия Такоцубо (КТ) является недавно выявленным синдромом, связанным с расширением верхушечных или средних сегментов левого желудочка и его обратимой тяжелой дисфункцией.
Клинические признаки этого синдрома схожи с острым инфарктом миокарда, но не связаны с существенным стенозом коронарных артерий.

Кардиомиопатия Такоцубо диагностируется примерно у 1-2% пациентов с симптомами и анамнезом сходным с острым инфарктом миокарда.
Большинство пациентов с КТ являются женщинами в постменопаузе (90%), в возрасте 55-75 лет.

Этиология кардиомиопатии Такоцубо до конца не известна, но высокие уровни катехоламинов выявляются более чем у 70% пациентов. Исследования показали, что более высокая плотность бета-адренорецепторов находится в апикальном отделе левого желудочка и циркулирующие катехоламины активно влияют на этот сегмент, что приводит к снижению сократимости последних.

Причина высокой распространенности кардиомиопатии у женщин в постменопаузе неизвестна, но есть гипотеза, что снижение эстрогенов и их влияние на микрососудистую систему сердца после менопаузы может быть основной причиной.

Недавно были описаны новые формы кардиомипатии Такоцубо:

  1. Частичный (умеренный) апикальный вариант, который появляется у лиц среднего возраста (30-32 года).
  2. Обратный синдром Такоцубо - более редкий вариант с аналогичными патофизиологическми причинами, как при классическом Такоцубо, но с другим профилем пациентов и другой манифестацией симптомов - замечена у молодых женщин и проявляется гипердинамичной верхушкой левого желудочка и полной акинезией базальных сегментов.

Провоцирующими факторами, как правило, являются серьезные эмоциональные или физические нагрузки, а также другие причины гиперсимпатикотонии - повышение внутримозгового давления - массивные ишемические инсульты, геморрагические инсульты, ЧМТ (т.н. "церебро-кардиальный" синдром), прием симпатомиметиков. Эмоциональный стресс был частой причиной стресс-индуцированной кардиомиопатии в случае серии докладов, по этой причине она получила название «синдром разбитого сердца".

Наиболее распространенными симптомами являются боли в груди (2/3 пациентов) и одышка, сходными с острым инфарктом миокарда. Кардиогенный шок может выявляться у больных с выраженным снижением фракции выброса левого желудочка.

Подъем сегмента ST на ЭКГ отсутствует у 2/3 пациентов с КТ.

Изменения ЭКГ в динамике не коррелируют с тяжестью поражения миокарда и прогнозом.

Диффузное нарушение движения стенок сердца (боковых, задних, нижних, перегородочных, передних, верхушечных) приводит к систолическому "баллонированию" верхушечных сегментов.

Наиболее распространенными изменениями на ЭКГ являются удлинение интервала QT и тахикардия Torsades de Pointes. Кардиоферменты, как правило, умеренно повышены, мозговой натрийуретический пептид также повышен.

Основными критериями КТ являются:

  1. выраженные эмоциональные и физические нагрузки перед появлением болей в грудной клетке
  2. "ишемические" изменения на ЭКГ
  3. незначительные изменения коронарных артерий или отсутствие тромбоза на ангиографии
  4. дилатация апикальных или средних сегментов левого желудочка с компенсаторным гиперкинезом базальных сегментов при эхокардиографии
  5. непропорционально низкие уровни сердечных биомаркеров по сравнению со степенью дисфункции левого желудочка
  6. быстрое улучшение функции левого желудочка

Типичные изменения на ЭКГ:

  1. Элевация ST в прекордиальных отведениях при КТ более выражена в II,V3-V5.
  2. Элевация или, по крайней мере, отсутствие депрессии ST в нижних отведениях
  3. Часто деперссия ST в aVR. Очень редко небольшая элевация сегмента ST в V1.


КТ. Элевация ST в грудных и нижних отведениях
КТ. Удлинение интервала QT (>700мс).

Takotsubo cardiomyopathy or broken heart syndrome: A review article. J Res Med Sci. 2011 March; 16(3): 340–345. Allahyar Golabchi, Nizal Sarrafzadegan
Dr. Smith's ECG Blog. Friday, August 23, 2013. Diffuse ST elevation and Chest pain in an Agitated Middle-aged male: Anterior STEMI or Takotsubo Stress Cardiomyopathy?
Reverse takotsubo cardiomyopathy: two case reports and review of the literature. Journal of Medical Case Reports 2013
Reverse or inverted left ventricular apical ballooning syndrome (reverse Takotsubo cardiomyopathy) in a young woman in the setting of amphetamine use. Echocardiography. 2008 Apr