Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

суббота, 14 сентября 2013 г.

Синдром Велленса (Wellens' syndrome)

  • Характерные изменения зубцов Т, связанных с критическим проксимальным стенозом левой передней нисходящей артерии (ЛПНА)
  • Также известен, как синдром передней нисходящей артерии, "овдовитель", предупреждающий признак
  • Наблюдается у больных нестабильной стенокардией в безболевом периоде
  • Синдром впервые описан Велленсом в 1982 году, и означал моно- или двуфазную инверсию зубцов Т в передних грудных отведениях.
  • Крайне высокий риск развития острого переднего инфаркта миокарда в ближайшие 2-3 недели

Критерии синдрома Велленса:


  • изменения зубцов Т
  • ангинальные боли в анамнезе и недавнем прошлом
  • отсутствие подъема кардиоферментов
  • отсутствие зубцов Q и значимой элевации сегмента ST
  • нормальный прирост зубцов R

Естественным продолжением синдрома Велленса, является острый передний инфаркт миокарда. Изменения зубцов Т являются стойкими и могут оставаться на часы и недели. de Zwann и соавторы первыми описали группу пациентов, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии и имевших высокий риск развития острого переднего инфаркта миокарда. Все пациенты в их исследовании с характерными признаками на ЭКГ, имели стеноз левой передней нисходящей артерии более 50% (в среднем 85%), полную или почти полную окклюзии - 59%. 75% пациентов с типичными проявлениями синдрома позже перенесли передний инфаркт миокарда. 

Данный электрокардиографический признак имеет чувствительность 69% и специфичность 89%, а также положительное прогностическое значение 86%, для выявления значительного (более или равно 70%) стеноза ЛПНА.
Встречаются 2 основных паттерна изменений при синдроме Велленса:
  1. Тип А. Изоэлектрический или минимально приподнятый (менее 1 мм) сегмент ST горизонтальной или выгнутой формы в отведениях с инвертированными зубцами Т под углом 60-90 градусов (частый вариант, 75% случаев).
  2. Тип В. Двуфазные зубцы Т в правых и средних грудных отведениях (редкий вариант, 25% случаев).

Изменения сегмента ST и зубцов Т обычно представлены в отведениях V2-V3, но могут также вовлекаться и V1 и V4. При этом ⅔ пациентов имеют изменения в V1 и ⅓ в отведении V4. В последнем случае редко могут вовлекаться отведения V5 и V6.
Основной отличительной особенностью зубцов Т при синдроме Велленса от ишемических субэндокардиальных зубцов Т, является намного большая глубина этих зубцов.

Кардиомиопатия Такоцубо редко манифестирует характерными изменениями зубца Т в грудных отведениях (подобными синдрому Велленса), но при этом выявляется удлиненный интервал QT и инверсия зубцов Т до боковых и нижних отделов сердца (V5-V6, III, aVF).
Синдром Велленса. Тип А.
Синдром Велленса. Тип В.
Кардиомиопатия Такоцубо

среда, 11 сентября 2013 г.

Новый дифференциальный критерий нижнего инфаркта миокарда

Доклад Dr. Johanna E. Bischof на ежегодном собрании American College of Emergency Physicians.
Наличие любой депрессии сегмента ST в отведении aVL у пациентов со значительным подъемом сегмента ST в нижних отведениях, является очень чувствительным и специфичным признаком для нижнего ИМПST, в отличие от перикардита или ранней реполяризации желудочков. 

В своем ретроспективном исследовании трех различных групп пациентов с элевацией ST в отведениях II, III, и/или аVF, нахождение депрессии сегмента в отведении аVL по >= 0,25 мм обладало 99% чувствительностью и 100% специфичностью для нижнего ИМПST.


Это более чувствительный, чем традиционные критерии элевации ST, и более чувствительный и специфичный, чем сравнение величины элевации сегмента ST в отведениях III и II.

Множество неопасных для жизни причин могут спровоцировать элевацию ST в нижних отведениях при нормальной проводимости без блокады левой ножки пучка Гиса, при феномене Вольфа-Паркинсона-Уайта, ритме кардиостимулятора или гипертрофии левого желудочка. Была оценена значимость различной депрессии ST в аVL при двух причинах, которые часто путают с нижним инфарктом миокарда на ЭКГ: перикардит и ранняя реполяризация желудочков.


В ретроспективное исследование включены 156 пациентов с подтвержденным нижним ИМПST, 39 больных с перикардитом с 1 мм или более элевацией ST в двух или более нижних отведениях и 66 больных с ранней реполяризацией с подъемом ST в нижних отведениях. 
Из 156 пациентов с подтвержденным нижним ИМПST, 155 имели депрессию ST в аVL. Ни один из пациентов с элевацией ST в нижних отведениях при перикардите или ранней реполяризацией не имел этого признака.

Только 86% пациентов с истинным нижним инфарктом миокарда имели традиционные критерии и показания для ЧТКА при ИМ с подъемом ST. Это означает, что 14 % из них, возможно, не доберутся вовремя до ангиографии. С использованием нового критерия ЭКГ - депрессии ST в аVL, каждый больной с нижним инфарктом миокарда достигнет ангиографии вовремя.

Более того, исходя из элевации ST в нижних отведениях, 49% пациентов в группе перикардита были бы посланы на ангиографию с последующим отрицательным результатом. 
95% тромботическая окклюзия ПКА
При элевации сегмента ST в отведении III больше, чем в отведении II, традиционно подразумевают ИМПST, а при элевации ST в отведении II, больше, чем в отведении III чаще думают о перикардите. 
В исследовании доктора Bischof, всего 87% пациентов с подтвержденным нижним инфарктом миокарда имели большую элевацию ST отведении III, чем в отведении II. В группе перикардита, 98% пациентов имели элевацию ST в отведении II больше, чем в отведении III. И у пациентов с ранней реполяризацией, были примерно 50/50 наличие элевации ST в отведениях II и III.

Элевация ST в нижних отведениях. Депрессия ST в aVL 0,5 мм. Тропонин I при поступлении 0,5 нг/мл.
При КАГ 99% окклюзия II заднебоковой ветви ПКА.
Возможно также использование данного критерия для диагностики поражения огибающей артерии и диагональной ветви; при обратной картине - депрессии ST в нижних отведениях может помочь в нахождении небольшой элевации в отведении aVL.
Окклюзия огибающей артерии. Наличие небольшой депрессии ST в нижних отведениях и малозаметной элевации ST в aVL с большой долей вероятности может говорить об окклюзии огибающей артерии или диагональной ветви.

понедельник, 9 сентября 2013 г.

Изменения ЭКГ при легочной эмболии

  • Проявления эмболии легочной артерии могут имитировать инфаркт миокарда с подъемом ST.
  • Микрососудистый спазм коронарных сосудов, индуцированный внезапной перегрузкой правого желудочка или гипоксемия приводит к резкому подъему катехоламинов и вторичному по отношению к ТЭЛА, подъема сегмента ST.
  • ТЭЛА-индуцированная элевация ST может быть связана с парадоксальной эмболией коронарных артерий

Наиболее распространенные объективные данные легочной эмболии (в порядке убывания встречаемости):

  1. Тахикардия
  2. Тахипноэ
  3. Одышка
  4. Устойчивое снижение SpO2
  5. Недавний обморок
  6. Гипотония
  7. Цианоз или бледность
  8. Повышенное потоотделение
  9. Кровохарканье
  10. Небольшая лихорадка
  11. Ослабление везикулярного дыхания

ЭКГ критерии острой легочной эмболии (в порядке распространенности):

  1. Синусовая тахикардия (8-69%)
  2. Глубокий зубец S в I (73%)
  3. Поворот сердца по часовой стрелке/задержка переходной зоны (51%)
  4. Отрицательные зубцы Т в двух и более грудных отведениях (50%) - признак ассоциируется с высоким давлением в легочной артерии
  5. Неполная или полная блокада правой ножки п Гиса (6-67%) - ассоциируется с повышениемлетальности
  6. P-pulmonale (2-31%)
  7. Поворот оси сердца вправо (23-30%)
  8. Нет изменений на ЭКГ (9-30%)
  9. Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3) (10-50%) - мало специфичен для легочной эмболии
  10. Наджелудочковые аритмии (18-35%)

Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3)

Впервые был описан МакДжин-Уайтом в 1935 году. Является признаком острого легочного сердца. Любая причина острого легочного сердца (ТЭЛА, пневмоторакс, бронхоспазм и др.) может привести к S1Q3T3 на ЭКГ. Зубцы S в отведении I означают полную или чаще неполную блокаду ПНПГ. В отведении III отмечаются зубцы Q, небольшая элевация ST и инверсия зубца Т, эти изменения обусловлены перегрузкой правого желудочек давлением и объемом, которые вызывают нарушения реполяризации. Кроме того, преходящий левый задний гемиблок может вызвать подобные изменения. В отличие от нижнего инфаркта миокарда, зубцы q во II отведении не выявляются.

Признак Косуге (Kosuge sign).

В 2007 году Kosuge и соавт. показали, что когда зубцы Т инвертированы  грудных отведениях, а также в отведениях III и V1, легочная эмболия намного более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании, отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ТЭЛА (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составляет 88%, 99%, 97% и 95%, соответственно. 
Наличие отрицательных зубцов Т в отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать пациентов ТЭЛА от пациентов с ОКС, имеющих только отрицательные зубцы Т в передних отведениях.
Синусовая тахикардия, инверсия зубцов Т в передних и нижних отведениях. Неспецифичные изменения ST.
В исследовании 1997 года, Ferrari и соавт. показали, что инвертированные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях являются наиболее частым ЭКГ-признаком массивной ТЭЛА. Они обнаружили, что этот признак также был связан с наибольшей чувствительностью, специфичностью, а также положительными и отрицательными прогностическими ценностями для диагностики легочной эмболии.

Инверсия зубцов Т в передних и III отведениях, особенно на фоне тахикардии, должна заставиь вас думать о легочной эмболии! Тропонин в этом случае не может помочь, так как часто бывает повышен на фоне передней инверсии зубцов Т (причина этого до конца не ясна).

ВАЖНАЯ АКСИОМА
Когда фронтальные отведения (от конечностей) предполагают нижний инфаркт миокарда, а прекордиальные отведения - передний инфаркт - подумай о легочной эмболии!
  1. Variable ECG findings associated with pulmonary embolism. Mohsen A, et al. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-008. http://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2013-008697.full.pdf
  2. ECG FINDINGS IN PULMONARY EMBOLISM. Chan TC, Vilke GM, et al. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med. 200; 21(3):263-70. 
  3. Electrocardiographic Differentiation Between Acute Pulmonary Embolism and Acute Coronary Syndromes on the Basis of Negative T Waves. Masami Kosuge, MD. The American Journal of Cardiology. Volume 99, Issue 6, 15 March 2007, Pages 817–821. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914906023745
  4. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads; 80 case reports. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, et al. Chest 1997;111:537-43.

воскресенье, 8 сентября 2013 г.

Автоматическая тахикардия из АВ-соединения

Автоматическая тахикардия из АВ-соединения (Automatic Junctional Tachycardia) впервые описана у младенцев и детей младшего возраста, часто в сочетании с врожденными пороками сердца. Характерными чертами являются быстрая, нерегулярная тахикардия и наличие атриовентрикулярной диссоциации. Такая тахикардия обычно слабо реагирует на лекарственную терапию и связана с очень плохой прогнозом (летальность доходит до 34% и связана с декомпенсацией врожденных пороков сердца и неуправляемыми аритмиями). В настоящее время известно, что эта аритмия практически никогда не встречается у взрослых, при этом у пожилых пациентов она имеет более доброкачественное течение и не связана со структурными болезни сердца.
  • АУТ возникает в переходных клетках АВ-соединения и ствола Гиса за счет аномально повышенного автоматизма.
  • Тахикардия чувствительна к катехоламинам.

Электрокардиографические особенности.

    • Малорегулярная или нерегулярная тахикардия с узкими комплексами QRS (широкие при блокаде пучка Гиса). Нерегулярность АУТ, наблюдаемая у пациентов, до настоящего времени остается необъясненной. 
    • Частота ритма 120-250 уд/мин
    • Встречается альтернация комплексов QRS, частотно-зависимая аберрация.
    • Может выявляться ВА-блокада (вентрикуло-атриальная).
    • Могут встречаться "захваты" синусовых импульсов.
    • АУТ часто нерегулярна и может быть ошибочно принята за фибрилляции предсердий или мультифокальную предсердную тахикардию.
    • При широких комплексах QRS может быть ошибочно принята за желудочковую тахикардию.
    • АВ диссоциация при АУТ является распространенным явлением.
    • Тахикардия не зависит от предсердной или желудочковой стимуляции (не вызывается и не прекращается).
    • Для АУТ характерны фазы "разогрева" и "остывания" перед ее прекращением.

    Тахикардия нерегулярная (средняя ЧСС 160/min), частотно-зависимая аберрация, АВ-диссоциация, и "захваты" комплексов. Тахикардию неправильно идентифицировали как приступ мерцательной аритмии или мультифокальной предсердной тахикардии.
    Тахикардия нерегулярная (ЧСС145-180 уд/мин) с частотно-зависимой аберрацией. Первоначально была определена как пробежка полиморфной желудочковой тахикардии и суправентрикулярной тахикардии.
    Узкокомплексная тахикардия с АВ-диссоциацией
    АУТ следует дифференцировать от непароксизмальной АВ-узловой тахикардии (НАВТ), которая, как правило, медленнее и более регулярна. Ее причинами являются: интоксикация дигиталисом, ХОБЛ, ишемия миокарда, миокардит, и после операции на сердце. Как полагают, причиной НАВТ является триггерная активность.
    АУТ следует дифференцировать от АВ-узловой реентри тахикардии (АВУРТ). АВУРТ ​​инициируется предсердной экстрасистолой, она строго регулярна, выявляется ретроградная активация предсердий.

    Лечение.

    • У молодых пациентов блокаторы АВ-проведения неэффективны. Амиодарон более эффективен.
    • Может произойти внезапная полная АВ-блокада. Рекомендуется установка постоянного кардиостимулятора.
    • У взрослых пациентов могут быть эффективными β-блокаторы.
    • Использование инотропных агентов, таких как катехоламины и дигоксин, может вызывают АУТ.
    • Она хорошо реагирует на в/в введение пропафенона, прокаинамида или амиодарона.