Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

четверг, 28 ноября 2013 г.

Новый высокий зубец Т в отведении V1




Появление нового высокого зубца Т в отведении V1 (NTTV1) может быть как нормальным вариантом на ЭКГ, так и  плохим предвестником.
  • В то время как на нормальной ЭКГ зубцы Т в отведении V1 сглаженные или отрицательные, NTTV1 может быть ранним признаком острейших ишемических изменений.
  • Положительные зубцы Т в отведении V1 является патологическими если:
  1. Высота зубцов Т в отведении V1 больше, чем в отведении V6
  2. Появление нового зубца Т в V1, в сравнении с предыдущими ЭКГ

Причины появления нового зубца Т в отведении V1.

  1. Ишемия (ИБС)
  2. Гипертрофия левого желудочка
  3. Блокада левой ножки п Гиса
  4. Высокий вольтаж левого желудочка (у молодых спортсменов)
  5. Неправильное расположение электродов



Значение NTTV1

  • У 84,4% пациентов в группе из 218 пациентов, перенесших катетеризацию сердца была выявлена тяжелая ИБС (>75% стеноз).
  • У пациентов с поражением одного сосуда и NTTV1 >0.15mV, было выявлено поражение:
Левой огибающей артерии (44%)
Правой коронарной артерии (22%)
Левой передней нисходящей артерии (2%)
  • У пациентов с поражением двух сосудов и NTTV1 >0.15mV, были выявлены поражения:
Левой огибающей и правой коронарной артерии (69%)
Левой передней нисходящей и левой огибающей артерии (7%)
Левой передней нисходящей и правой коронарных артерий (17%)

При исключении у пациента ГЛЖ или БЛНПГ, новый высокий зубец Т в V1, превышающий по амплитуде зубец Т в отведении V6, может указывать на острейшие изменения и предшествовать острому инфаркту миокарда. 

Необходимо всегда сравнивать с предыдущими ЭКГ!

Significance of the upright T wave in precordial lead V1 in adults with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1983 May;1(5):1213-5. Manno BV, Hakki AH, Iskandrian AS, Hare T.


воскресенье, 24 ноября 2013 г.

Пять первичных паттернов ишемической депрессии сегмента ST. Эквиваленты инфаркта миокарда с подъемом ST.


Вот некоторые основные понятия.
  • ИМПСТ и ИМБПСТ это термины, которые могут запутать врача.
  • Термин ИМПСТ означает коронарную окклюзию (или почти окклюзию, без развитого коллатерального кровообращения - другими словами, есть необходимость в тромболизисе или коронарной ангиографии с ЧТКА).
  • Термин ИМБПСТ означает "ИМ без окклюзии".
  • Эквиваленты ИМПСТ также характеризуются коронарной окклюзией.
  • Многие эквиваленты ИМПСТ могут не иметь существенной элевации ST.
  • В некоторых эквивалентах ИМПСТ (задний ИМПСТ, боковой ИМПСТ, задне-боковой ИМПСТ), депрессия сегмента ST является единственной или самой заметной особенностью ЭКГ.
Как же быть, с депрессией сегмента ST, которая может представлять собой эквивалент ИМПСТ или ИМБПСТ/субэндокардиальную ишемию?

Существует 5 основных паттернов депрессии сегмента ST.

  • ИМБПСТ/субэндокардиальная ишемия могут потребовать немедленное проведение ангиографии и ЧТКА (или АКШ), если пациент гемодинамически нестабилен или если ишемия (судя по динамике изменений на ЭКГ и боли в груди) не может контролироваться медикаментозно (аспирин, ингибиторы ГП IIb-IIIa, тиенопиридины, нитраты).
  • При ИМБПСТ никогда не должен назначаться тромболизис.
  • Назначение Клопидогреля, вероятно, следует избегать при ИМБПСТ, которые имеют высокую вероятность необходимости АКШ (элевация сегмента ST в отведении аVR).
  • Вектор элевации сегмента ST является противоположным вектору депрессии сегмента ST, хотя и не обязан иметь такую же величину (в милливольтах). 

Диагноз инфаркта миокарда зависит от оси сегмента ST!
В каком отведении элевация ST? Иногда важнее спросить: что находится напротив депрессии ST?

Если депрессия ST в передних отведениях (V1 -V4), то вектор элевации ST находится непосредственно кзади от передних отведений, и существует высокая вероятность заднего ИМПСТ.

Депрессия ST в нижних и левых боковых отведениях (направление вектора вниз и влево) соответствует элевации ST в отведении аVR (вверх и вправо), то есть направлена к основанию сердца. При отсутствии сопутствующей передней элевации ST (переднего ИМПСТ - высокая окклюзия приводит к ИМПСТ передних и базальных отделов), то элевация ST в аVR не является ИМПСТ в отведении аVR. В этом случае элевация ST в аVR, скорее всего, является отражением нижне-боковой депрессии ST, вызванной диффузной субэндокардиальной ишемией.

  • Таким образом, направление элевации сенгмента ST - переднее, заднее, нижнее и левое боковое, вероятно, является эквивалентом ИМПСТ. Передне-верхнее направление оси (передняя элевация ST + V1 и аVR) также являются ИМПСТ.
  • Направление оси ST вправо (депрессия ST в отведениях V3-V6 ) или вверх (элевация ST в аVR), вероятно, является ИМБПСТ.

При этом важно понимать, что депрессия сегмента ST не локализует субэндокардиальную ишемию. С другой стороны, обратная депрессия ST действительно помогает локализовать области с элевацией ST. Например, депрессия ST в V4-V6 не обязательно означает ишемию боковой стенки. Ишемия может быть в этом месте, но не обязательно. Этот факт пока сложно объяснить, но он подтверждается путем сравнения результатов ЭКГ и ангиографии.


Первичные паттерны ишемической депрессии сегмента ST:

1. Тяжелая субэндокардиальная ишемия, нелокализованная. 
Диффузная депрессия ST в отведениях I, II, аVF , III, V3-V6, с элевацией ST в аVR. Тяжелый острый стеноз ствола ЛКА, также может быть 3-сосудистым поражением.
Очень редко пациент переживает окклюзию основного ствола левой КА. Острое поражение левой КА с критическим стенозом является более распространенной находкой, и часто вызывает субэндокардиальную ишемию. Тромболизис не показан. Обе проблемы - 3-сосудистое поражение и острый стеноз левого основного ствола, вероятно, потребуют АКШ -  и, таким образом, необходимо избегать назначения клопидогреля. 
Поражение основного левого ствола и 3-сосудистое поражение не могут быть дифференцированы на ЭКГ.

Элевация ST в отведении аVR не означает, что есть ИМПСТ в аVR! Напротив, эта элевация является реципрокной к глобальной субэндокардиальной ишемии с отрицательным вектором оси сегмента ST в нижних и боковых отведениях, направленных к верхушке (I, II, аVF, III, V3-V6). Здесь нет окклюзии артерии и нет ИМПСТ. Депрессия ST в прекордиальных отведениях не наибольшая в V1-V4, поэтому задней элевации ST нет.
2. Изолированный задний ИМПСТ: прежде всего, отведения V1 -V4.
Депрессия ST ограничивается грудными отведениями и максимальна в отведениях V2-V4. Таким образом, ось сегмента ST направлена взади.
Задняя ЭКГ: отведения V4-V6 заменены отведениями V7-V9.

Элевация сегмента ST в отведениях V7-V9 подтверждает задний ИМПСТ. Окклюзия огибающей артерии.

3.Задне-боковой ИМПСТ: депрессия ST в грудных отведениях V1-V3 +/- V4
+ депрессия ST в II, III, AVF. Отсутствие депрессии ST в I отведении и минимальная элевация ST в аVL.

 - Ось сегмента ST направлена назад и вверх. Небольшая элевация ST в aVL и других боковых отведениях. 
- элевация ST в аVL гораздо менее выражена, чем депрессия ST в нижних отведениях и в V2-V3.

4 . Субэндокардиальная ишемия, нелокализованная, как правило депрессия ST, не столь выражена, как в #1.
Депрессия ST в V3, V4-V6. Ось сегмента ST направлена вправо, с небольшим задним и нижним компонентом.

Пациент 77 лет доставлен с отеком легких. Максимальный тропонин 6,7 нг/мл. Выявлен гипокинез нижне-задних сегментов. Все коронарные артерии были поражены, но не окклюзированы. Заднего ИМПСТ нет. Это ИМБПСТ.
В данном случае ось сегмента ST перпендикулярна отведениям III и аVF и направлена к отведению аVR, и против отведений I и II (что приводит к депрессии ST в I и II отв). Таким образом, ось направлена вверх и вправо. Если бы здесь был нижний ИМПСТ, ось сегмента ST была бы направлена к III и аVF (а также давала бы депрессию ST в I и аVL).

5. Изолированный высокий боковой ИМПСТ.

Депрессия ST только в II, III, аVF (депрессия ST является реципрокной к минимальной элевации ST в аVL)

- острая окклюзия огибающей артерии (также старый нижний ИМПСТ с зубцами Q и ранняя реполяризация желудочков, дающая элевацию ST в передних отведениях).
- острая окклюзия первой диагональной артерии
Пациент с кетоацидозом и острым ИМ с подъемом сегмента ST, с окклюзией первой диагональной артерии. Остроконечные зубцы Т за счет гиперкалиемии. Обратите внимание, что элевация ST в аVL гораздо менее выражено, чем реципрокная депрессия ST в II, III, аVF. Ось сегмента ST направлена к аVL и от нижних отведений. Выявлена 100% острая окклюзия первый диагональной артерии, с максимальным тропонином I 110 нг/мл, гипокинез боковых сегментов.

http://hqmeded-ecg.blogspot.ru/2012/02/five-primary-patterns-of-ischemic-st.html