Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

суббота, 21 июня 2014 г.

Не пропустите ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА!

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается крайне редко. Инфаркт правого желудочка обычно отмечается в ассоциации с нижним инфарктом. Встречаемость инфаркта правого желудочка в таких случаях составляет от 10-50%.

Истинная частота инфаркта правого желудочка в настоящее время неизвестна. Несмотря на хорошо известную клиническую картину, правые грудные отведения регистрируются не у всех пациентов, нуждающихся в них. Кроме того, дисфункция правого желудочка и его оглушение часто носят преходящий характер, так что оценка истинной заболеваемости становится еще сложнее.

Согласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009 годагрудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки. 

У половины пациентов элевация сегмента ST в V1 и правых грудных отведениях исчезает менее, чем за 10 часов после ее появления.

ЭКГ пациента с нижним инфарктом и инфарктом правого желудочка. Отмечается элевация сегмента ST в отведениях II, III,и aVF, признаками поражения правого желудочка являются зубцы Q и элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (с V3R до V6R)
Классическими ЭКГ признаками вовлечения правого желудочка при нижнем инфаркте являются:
  • признаки нижнего инфаркта миокарда
  • элевация сегмента ST в отведении III > II
  • элевация сегмента ST в отведении V1 более 1 мм
  • элевация сегмента ST в отведении V4R более 1 мм
Несмотря на это, только некоторые из них являются достаточно чувствительными для диагностики ИМ ПЖ (см. таблицу). 

Электрокардиографические находки у пациента с инфарктом правого желудочка.

Наиболее точными критериями поражения ПЖ оказались:
Элевация ST в V4R более 1 мм (SN 88-100%, SP 68-100%)
Элевация ST в V4R-V6R более 1 мм (SN 90%, SP 91%)
Отношение депрессии ST V2 и элевации ST aVF менее 50% (SN 79%, SP 91%)

В статье 1986 года оценивалось соотношение депрессии сегмента ST в V2 и элевации ST в нижних отведениях. В исследовании приняло участие 68 пациентов с подозрением на нижний ИМ. У 27 из 34 пациентов инфаркт миокарда был результатом окклюзии правой коронарной артерии, проксимальнее ПЖ-ветви; величина депрессии сегмента ST в V2 была равна или менее 50% от величины подъема сегмента ST в отведении аVF. И только у 3 из 34 пациентов, у которых инфаркт был вызван окклюзией ПКА дистальнее ПЖ-ветви или левой огибающей артерии это соотношение было более 50%. У пациентов с нижним ИМ, наличие отношения депрессии ST в V2 к элевации ST в аVF 50% и менее, является полезным признаком (SN 79%, SP 91%, PPV 90% и NPV 82%) сопутствующего поражения правого желудочка.

В статье 1994 года, описано небольшое исследование (из 51 пациента с нижним ИМ, у 25 имелся подъем ST в правых грудных отведениях более 1 мм. У 5 из них имелась одновременная элевация ST в V1 более 1 мм и депрессия ST в V2 более 1 мм), в котором показано, что сочетание элевации ST в V1 и депрессия ST в V2, являются важным и специфичным признаком ИМ правого желудочка.

В статье 1995 года, были описаны наиболее полезные параметры для определения ответственной артерии при нижнем ИМ со 100% специфичностью: 
окклюзия ПКА - арифметическая сумма сегментов ST: AVF + V2 > 0 с SN 86,9% (р<0,001)
окклюзии ЛОГ - арифметическая сумма сегментов ST: III + V2 < 0, с SN 90% (p <0,001)
проксимальная окклюзия ПКА: аVF + V2 >= 1, с SN 96,2% (р <0,001)
конкретных признаков дистальной окклюзии ПКА не выявлено. 
Значение арифметической суммы сегмента ST: III + V2 между 0 и 0,9 было наиболее значимым, с SN 94,7% и SP 95,7% (p <0,001).

Значение депрессии сегмента ST в отведении аVL в диагностике инфаркта правого желудочка. У пациентов с инфарктом правого желудочка характерна: элевация сегмента ST >= 0,1 мВ в отведении V4R с SN 91%, SP 100%, депрессия сегмента ST в отведении аVL >= 0,1 мВ с SN 100%, SP 57%. Показано, что при нижнем инфаркте миокарда, наличие депрессии ST в отведении аVL является чувствительным, но не очень специфическим признаком поражения правого желудочка ИМ. 

В обзоре Right Ventricular Infarction-Diagnosis and Treatment 2000 года, показано, что кроме инфаркта правого желудочка, другие состояния также могут приводить к подъему сегмента ST в отведении V4R, в том числе: острая легочная эмболия, гипертрофия левого желудочка, острый передний инфаркт миокарда, перикардит и ранее перенесенный передний инфаркт с формированием аневризмы. Есть сообщения об инфаркте правого желудочка, проявляющегося элевацией сегмента ST в отведениях V1-V5, имитирующих передних инфаркт. Наиболее частыми аритмиями при инфаркте ПЖ были блокада правой ножки пучка Гиса и полное АВ-блокада, реже фибрилляция предсердий и синусовая брадикардия.


Выводы:
1. Элевация сегмента ST в отведении V4R является самым мощным предиктором вовлечения правого желудочка у пациентов с нижним инфарктом миокарда
2. Необходимо использовать более сложные критерии в диагностике ИМ ПЖ, чем просто элевация ST в каком-либо отведении:

  • STD V2 / STE aVF < 50%
  • STD V2 + STE аVF >= 1
  • STE V1 >= 0,1 мВ + STD V2 >= 0,1 мВ
  • STE V4R >= 0,1 мВ + STD аVL >= 0,1 мВ
(STD = ST depression, STE = ST elevation)

вторник, 17 июня 2014 г.

Синдром Бругада и неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Наиболее сложными в диагностике синдрома Бругада являются 2 и 3 тип, которые напоминают неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса встречается у 3% населения и является нормальным вариантом ЭКГ.

В исследовании, проведенном с 2004 по 2008 годы приняло участие 38 пациентом, имеющих на ЭКГ паттерны синдрома Бругады 2 и/или 3 типа. Средний возраст составил 40 ± 13 лет. Патологические изменения на ЭКГ выявлены у 42% обследуемых, необъяснимые обмороки у 42%, а также аритмии или сердцебиение 13%.
Так как конечная деполяризация правого желудочка происходит в выносящем тракте в основании сердца, вольтажные изменения направлены к отведениям V1 и V2 и проявляются изменениями зубца r'. 
Всем пациентам была проведена проба с внутривенным введением аймалина (1 мг/кг веса, 10 мг/мин). Пробы интерпретировалась опытным кардиологом и при появлении на ЭКГ паттерна Бругада 1 типа, проба определялась как положительная.
Измерялись два угла: α, угол между вертикальной линией и склоном вниз зубца г', и β, угол между восходящем коленом зубца S и склоном вниз зубца R'.
Выявлено, что в группе неполной блокады правой ножки пучка Гиса с отрицательтным лекарственным тестом, выявлялись более низкие значения углов α 31°± 19° и β 36° ± 20° (в сравнении в группой с положительным лекарственным тестом α 51° ± 19° (р<0.05) и β 62° ± 20° р<0.05).

Ранее проводилось несколько исследований, пытающихся дифференцировать синдром Бругада и блокаду ПНПГ. В одном из исследований, вычислялась разница продолжительности интервала от начала комплекса QRS до пика зубца r' в V2 и длительности интервала от начала комплекса QRS в V2 до смещения начала QRS в отведении V5. При разнице ≥ 0 отрицательная прогностическая вероятность 1 типа синдрома Бругада составляла 76%. 
В другом исследовании, измерялась высота точки J в отведениях V1 и V2 размещенных во втором межреберье. Амплитуда точки J ≥ 0,16 мВ была специфична для синдрома Бругада, но чувситвительность была низкой. 

Также признаком простым и надежным признаком блокады правой ножки пучка Гиса является наличие широких зубцов S в отведениях I и V5-V6 (в отличие от блокады, при синдроме Бругада такие зубцы выявляются не всегда и не четкими и не выраженнными).



New Electrocardiographic Criteria for Discriminating Between Brugada Types 2 and 3 Patterns and Incomplete Right Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol. 2011

четверг, 5 июня 2014 г.

Долгосрочные исходы пациентов, имеющих блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Долгосрочные исходы у пациентов, имеющих блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса (LAFB) в отсутствии явной сердечно-сосудистой патологии.

Считается, что блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса является доброкачественной находкой на ЭКГ, но ее долгосрочные исходы были недостаточно изучены. Блокады проведения может произойти из-за фиброза проводящей системы и ассоциируется с миокардиальным фиброзом даже при отсутствии другой кардиальной патологии.

В проспективном когортном исследовании 1989 года приняло участие 1664 участника в возрасте 65 лет и старше.

У 39 человек исходно имелась блокада передней ветви ЛНПГ. При последующем наблюдении у 380 участников развилась фибрилляция предсердий, у 328 - застойная сердечная недостаточность и 954 умерли.

У 16 человек, имевших LAFB развилась фибрилляция предсердий (41%), у 17 - ХСН (44%), 33 - умерли (85%). В течение 10 лет наблюдений ни у одного учатника не развилась полная блокада ЛНПГ, у 4 возникла блокада ПНПГ, у 2 установлен ЭКС.

Участники с LAFB имели повышенный риск развития ФП, ХСН и смерти. После поправки на возраст, расу, пол, индекс массы тела, систолическое артериальное давление, курение, употребление алкоголя, доход, блокада передней ветви ЛНПГ в значительной степени оставалась фактором риска этих осложнений.

Важными ограничениями этого исследования было небольшое количество пациентов с LAFB, а также пациенты старшей возрастной группы. Хотя в исследовании были рассмотрены все возможные сердечно-сосудистые заболевания и осложнения, остается возможность, что LAFB может быть маркером других неопределенных состояний, связанных, например, с гипертонией или ишемической болезнью сердца.
Учитывая предыдущие гистопатологические исследования, имеются результаты показывающие связь блокады передней ветви ЛНПГ со склонностью индивида к фиброзу миокарда левых отделов сердца.

В старшей возрастной группе в отсутствии клинически значимых сердечно-сосудистых заболеваний, блокада передней ветви ЛНПГ связана с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и смерти. Так как ни у одного исследуемого блокада передней ветви ЛНПГ не перешла в полную блокаду ЛНПГ, следует вывод, что прогрессирование нарушений проводимости не стало причиной этих исходов.
____________________________________________________________________

Таким образом, блокада передней ветви ЛНПГ может быть простым и доступным маркером фиброза миокарда левых отделов сердца, субстратом для фибрилляции предсердий (ФП) и застойной сердечной недостаточности (ХСН).




пятница, 2 мая 2014 г.

Передозировка трициклических антидепрессантов

Типичными представителями трициклических антидепрессантов (ТЦА) являются: амитриптилин, кломипрамин, имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин), дезипрамин, нортриптилин, протриптилин. 
Атипичные ТЦА: транквилизатор альпразолам (ксанакс), антипаркинсонический препарат амантадин (мидантан), противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин), антидепрессивные нейролептики трициклического строения тиоридазин (сонапакс), левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), хлорпротиксен, флупентиксол (флюанксол); клозапин (азалептин, лепонекс); тианептин (коаксил).

ТЦА являются слабыми основаниями (обычно с рКа ~ 8,5), и неселктивными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, а также блокируют рецепторы ГАМК-А. 

Кардиотоксические эффекты, прежде всего, связаны с блокадой инактивированных быстрых натриевых каналов, напоминающей действие антиаритмических препаратов Ia класса (блокада выражена сильнее при большей частоте сердечных сокращений), а также прямым кардиодепрессивным действием и обратимой блокадой калиевых и кальциевых каналов (про последние известно только in vitro). 
Другие токсические эффекты являются результатом блокады мускариновых (M1), гистаминергических (Н1), и периферических альфа-1 адренорецепторов.

Доза амитриптилина > 10 мг/кг является потенциально жизнеугрожающей. Доза > 30 мг/кг вызывает тяжелую интоксикацию с алкалозом, ОСН за счет прямого действия на миокард и нарушением сознания до комы.

Электрокардиографические критерии передозировки ТЦА, связанные с блокадой натриевых каналов.

  • Внутрижелудочковая задержка проведения - QRS > 100 мс в отведении II (обычно блокада задней ветви левой ножки ± неполная блокада правой ножки пучка Гиса)
  • Отклонение оси сердца вправо
  • Зубец R' > 3 мм в отведении aVR
  • Отношение R/S > 0.7 в отведении aVR

Другие критерии:
синусовая тахикардия (связана с блокадой мускариновых рецепторов), удлинение интервала QT и/или QTc
Синусовая тахикардия. ЭОС отклонение оси сердца вправо. Удлинение интервала QT. Высокий зубец R' в aVR.
Синусовая тахикардия. ЭОС отклонение оси сердца вправо. Удлинение интервала QT. Высокий зубец R' в aVR.. 
.

Лечение передозировки трициклическими антидепрессантами - внутривенное введение натрия гидрокарбоната 100 ммоль (2 ммоль/кг) болюс каждые 2-3 минуты до стабилизации состояния пациента

воскресенье, 27 апреля 2014 г.

Краткий обзор рекомендаций AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ


Рекомендации по стандартизации и интерпретации
электрокардиограммы 2009.
Recommendations for the Standardization and 
Interpretation of the Electrocardiogram 2009 
Circulation. published online February 19, 2009;
Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
________________________________________________________________________

Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

1. Комплексы QRS более широкие в прекардиальных отведениях, чем в отведениях от конечностей. 

2. Нормальная ось QRS у взрослых рассматривается в пределах от -30° до 90°.

3. Значительное отклонение оси влево от -45° до -90° ассоциируется с левым передней фасцикулярной блокадой. Значительное отклонение оси вправо от 120° до 180° ассоциируется с левой задней фасцикулярной блокадой.

4. При полной и неполной блокаде левой ножки пучка Гиса зубцы q в отведениях I, V5, и V6 должны отсутствовать. В отведении aVL узкий зубец q возможен при отсутствии миокардиальной патологии.

5. Термин "предвозбуждение типа Махайма" не рекомендуется, потому что диагноз не может быть поставлен с уверенностью на основании поверхностной ЭКГ. 

6. Термин левый перегородочный фасцикулярный (средний) блок не рекомендуется из-за нехватки принятых универсальных критериев.
7. Периинфарктный блок - термин рекомендуется, когда при наличии патологического зубца Q вследствие инфаркта миокарда в нижних или боковых отведениях, конечная часть комплекса QRS широкая и направлена против зубца Q.

8. Периишемический блок - термин рекомендуется, когда преходящее увеличение продолжительности QRS сопровождается смещением сегмента ST, наблюдаемом при остром повреждении.
________________________________________________________________________

Изменения сегмента ST, зубца Т, интервала QT.

1. ЭКГ заключение должно включать качественное описание сегмента ST c учетом возраста и пола пациента, включая примечание, если депрессия ST составляет 0.1 мВ или более. Также могут быть включены одна или больше возможных причин, в зависимости от присутствия другой патологии ЭКГ и знание любой сопутствующей клинический информация. 

У детей старше 1 месяца часто инвертируется зубец T в отведениях V1, V2, и V3. У подростков старше 12 лет и у лиц моложе 20 лет зубец T может быть немного инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V2. У взрослых старше 20 лет нормальный зубец T инвертирован в aVR; положительный или инвертированный в отведениях aVL, III, и V1; и положительный в отведениях I, II и в грудных отведениях V3 - V6.
При оценке отклонений зубца T отрицательный зубец T в боковых грудных отведениях V5 и V6 клинически очень важен. В этих отведениях зубец T немного отрицателен (меньше 0.1 мВ) у 2% белых мужчин и женщин старше 60 лет и у 2% черных мужчин и женщин старше 40 лет; отрицательный Т более 0.1 мВ встречается у 5% черных мужчин и женщин старше 60 лет. 
2. Для качественного описания отклонений зубца Т используются термины: остроконечный, симметричный, двухфазный, плоский, и инвертированный.

Для количественного описания зубца Т в отведениях I, II, aVL, и V2-V6 предложены: инвертированный (отрицательный), при амплитуде зубца T от -0.1 до -0.5 мВ, глубоко отрицательный, при амплитуде от -0.5 до -1.0 мВ, гигантский отрицательный, при амплитуде более -1.0 мВ. Кроме того, зубец T может быть назван низким, когда его амплитуда меньше 10% амплитуды зубца R в том же самом отведении и плоским, когда максимум амплитуды зубца T находится между 0.1 и -0.1 мВ в отведениях I, II, aVL (с зубцом R с амплитудой более 0.3 мВ) и V4 - V6. 

3. Альтернацией зубца T обозначаются изменения амплитуды зубца T, чередующиеся каждый второй удар. Альтернация зубца T указывает на скрытую неустойчивость реполяризации, прогнозирующую злокачественные аритмии. 

4. Зубец U часто отсутствует в отведениях от конечностей и наиболее выражен в отведениях V2 и V3, где его амплитуда доходит до 0.33 мВ или 11% зубца T. 
Его присутствие зависит от частоты сердечного ритма; он редко присутствует при ЧСС больше 95 уд в мин. Брадикардия увеличивает амплитуду зубца U и он присутствует в 90% случаев при ЧСС меньше 65 уд в минуту.

5. Инвертированный зубец U в отведениях V2-V5 является патологическим.

6. Сложности в измерении интервала QT. 
Начало комплекса QRS имеет тенденцию начинаться на 20 мс ранее в V2 и V3, чем в отведениях от конечностей. Небольшие различия до 50 мс в интервалах QT, измеренных в разных отведениях у здоровых субъектов, признаются нормальными (другие авторы считают нормальными различия в 65 мс).
При измерении интервала QT в отдельных отведениях, должно использоваться отведение, показывающее самый длинный QT. Обычно это V2 или V3. Если зубец T и зубец U слились или не могут быть отделены, рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, в которых нет зубца U, часто это aVR и aVL.

7. Коррекция интервала QT по частоте не должна предприниматься, когда имеются большие колебания интервалов RR (как это часто бывает при фибрилляции предсердий) или когда идентификация конца зубца T ненадежна. 

8. Половые различия нормальных показателей интервала QT важны потому, что женщины, как предполагается, являются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. 
Границы нормы для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: 
удлиненный QTc: женщины > 460 мс, мужчины > 450 мс
укороченный QTc: женщины и мужчины < 390 мс. 
________________________________________________________________________

Гипертрофия левого желудочка.

1. Обычно используемые вольтажные критерии QRS относятся к взрослым старше 35 лет. (Стандарты для 16-35-летней возрастной группы недостаточно установлены и диагноз ГЛЖ, основанный только на вольтаже имеет низкую точность в этой возрастной группе. Диагноз ГЛЖ у хорошо тренированных атлетов особенно проблематичен).
2. Ожирение связано с ЭКГ показателями увеличенной массы левого желудочка, но не с увеличенным вольтажом QRS. При исследовании пациентов с гипертензией вольтажный критерий Cornell чаще находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов, чем у не тучных, тогда как критерий Sokolow-Lyon реже находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов.

3. При наличии ЭКГ признаков ГЛЖ с расширенными QRS, возможно исчезновение перегородочных зубцов Q, вершина зубца R часто становится сглаженной. В этих случаях разумно диагностировать ассоциированную неполную блокаду левой ножки, существование которой обычно замечается только в присутствие ГЛЖ. 

4. Термин "систолическая перегрузка" не советуется, предпочтительным является термин "вторичные изменения ST-T". (Существуют данные, предполагающие, что присутствие изменений ST-T ассоциируется с большей диагностической ценностью увеличения массы левого желудочка и более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем наличие только вольтажных изменений QRS).

5. Типичные вторичные изменения ST-T в отсутствии вольтажных изменений QRS не должны использоваться в диагностике ГЛЖ

6. Электрокардиографический диагноз ГЛЖ не рекомендуется выставлять при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса. (Увеличение левопредсердного компонента зубца P и продолжительности QRS больше ~155 мс + вольтажные критерии в прекардиальных отведениях имеют тенденцию к относительно высокой специфичности для ГЛЖ в присутствие полной блокады ЛНПГ). 

Специальные критерии ГЛЖ на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса. 
SV1 больше 2 мм (0.2 мВ)
RV5,6 больше 15 мм (1.5 мВ)
ось QRS отклонена влево от -30
S III + наибольший R/S в прекардиальных отведениях больше 30 мм (3.0 мВ). 
У этих критериев, как сообщается, была чувствительность 46-68% и специфичность 57-71%.

Гипертрофия правого желудочка.

Самая большая точность в диагностики ГПЖ наблюдается при врожденных пороках сердца, промежуточная точность при приобретенных пороках сердца и первичной легочной гипертензии у взрослых. Самая низкая точность наблюдается при хронических болезнях легких.

Патология предсердий.

1. Патологические зубцы P должны обозначаться терминами "патология правого предсердия" или "патология левого предсердия", вместо неуместных терминов "дилатация, "перегрузка" или "гипертрофия". 


2. Внутрипредсердное нарушение проводимости должно рассматриваться, как предсердная патология, применяемая в случаях, когда расширение зубца P не сопровождается увеличенной амплитудой правого или левого предсердных компонентов.
________________________________________________________________________

Острая ишемия/инфаркт миокарда.

1. Представлением анатомически смежной последовательности в отведениях от конечностей, является последовательность Кабрера (aVL, I, -aVR, II, aVF, и III).

2. У здоровых людей амплитуда сегмента ST является, самой высокой в отведениях V2 и V3, и больше у мужчин, чем у женщин.

3. Ишемия/инфаркт передней стенки происходит всегда из-за окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии, в результате пространственный вектор сегмента ST направлен влево и латерально. Это будет проявляться элевацией ST в некоторых или во всех грудных отведениях V1-V6.


Окклюзия проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии выше первой перегородочной и первой диагональной ветвей приводит к вовлечению базальной части левого желудочка - передней и боковой стенок и межжелудочковой перегородки, что приводит к направлению пространственного вектора сегмента ST вверх и влево и ассоциируется с элевацией сегмента ST в отведениях V1-V4, I, aVL и, часто, aVR, а также с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях, в которых положительный полюс размещен внизу, то есть, отведения II, III, aVF и, часто, V5. Как правило, элевация ST больше в aVL, чем в aVR, и депрессия сегмента ST больше в отведении III, чем в отведении II, потому что пространственный вектор сегмента ST будет направлен более влево, чем вправо. 

Когда окклюзия расположена между первой перегородочной и первой диагональной ветвями, базальная часть межжелудочковой перегородки останется незатронутой, и элевации сегмента ST в отведении V1 не будет. В этой ситуации вектор сегмента ST будет направлен к aVL, где будет элевация ST, и от положительного полюса отведения III, в котором будет депрессия сегмента ST. 


Когда окклюзия расположена более дистально, то есть, ниже первой перегородочной и ниже первой диагональной ветвей, базальная часть левого желудочка не будет вовлечена, и вектор сегмента ST будет ориентирован больше вниз. Таким образом, элевации сегмента ST не будет в отведениях V1, aVR или aVL, и не будет депрессии сегмента ST в отведениях II, III, или aVF. Действительно, из-за ориентации вниз вектора может произойти элевация сегмента ST в отведениях II, III, и aVF. Кроме того, элевация сегмента ST может быть более заметна в отведениях V3-V6 и менее заметно в V2, чем при более проксимальной окклюзии.

4. Инфаркт нижней стенки, который приводит к элевации сегмента ST только в отведениях II, III, и aVF может быть результатом окклюзии правой коронарной артерии (RCA) или левой огибающей коронарной артерии (LCx), в зависимости от какой отходит задняя нисходящая ветвь, то есть, какой сосуд преобладает. 

При окклюзии RCA, пространственный вектор сегмента ST будет обычно направляться более вправо, чем при поражении LCx. Это приводит к большему подъему сегмента ST в отведении III, чем в отведении II и часто будет связан с депрессией сегмента ST в отведении I и aVL, отведениях, в которых положительные полюса ориентируются налево и вверх. 

При проксимальной окклюзии RCA может случиться ишемия/инфаркт правого желудочка, который вызовет смещение пространственного вектора сегмента ST вправо и вперед, а также вниз. Это приводит к элевации сегмента ST в отведениях, размещенных в правой передней части грудной клетки, в позициях, называемых V3R и V4R и, часто, в отведении V1. 

При окклюзии LCx пространственный вектор сегмента ST во фронтальной плоскости, более вероятно, будет направлен влево, чем тогда, когда окклюзирована RCA. Поэтому, элевация сегмента ST может быть более выражена в отведении II, чем в отведении III и сегмент ST может быть изоэлектрическим или поднятым в отведениях I и aVL. При проксимальной окклюзии доминирующей RCA вовлекаются левая задне-боковая и правая стенка сердца, и направленный кзади вектор сегмента ST ассоциируется с отсутствием элевации сегмента ST в отведении V1, ожидаемого в связи с вовлечением правого желудочка. 


5. Повышение сегмента ST более чем в 1 отдельной области характерно для перикардита, вовлекающего большие части эпикардиальной поверхности. 



6. Депрессия сегмента ST в более чем в 1 отдельной области, происходящая в отсутствии повышения сегмента ST в отведениях I, II, III, aVL, и V2 - V6 подразумевает присутствие токов повреждения, направленной от поверхности тела к желудочковой камере, и может указывать на присутствие ишемии в больше чем 1 области сердца. 

В этих ситуациях отведения aVR и V1, в которых положительные полюса расположены вправо, выше и вперед, могут показать повышение ST, которое отражает пространственный вектор токов повреждения. Такая распространенная депрессия сегмента ST обычно подразумевает нетрансмуральную ишемию или повреждение и характерна для 2 ситуаций. Первая сочетается со стабильной стенокардией и может быть вызвана тредмилом или велоэргометрией и другие формами стресса. Это обычно ассоциируется с субтотальной окклюзией 1 или более коронарных артерий и происходит, когда кислородная потребность миокарда увеличена вне способности коронарного потока обеспечить эту увеличенную потребность. Идентификация обструкции коронарной артерии или артерий на основе изменения сегмента ST не возможна в этом случае. Во второй ситуации депрессия ST в нескольких отведениях происходит в покое у пациентов с нестабильной стенокардией. Это часто связано с тяжелым мультисосудистым стенозом или стенозом ствола левой коронарной артерии. Сообщается, что у пациентов со стенокардией покоя депрессия сегмента ST в 8 или больше поверхностных отведений ЭКГ в сочетании с повышением ST в aVR и V1 связана с 75%-ой прогнозирующей точностью 3-х сосудистого стеноза или стеноза ствола левой коронарной артерии. 

7. Грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки. 

8. Постишемические нарушения. Часто после ишемии и инфаркта миокарда зубцы T становятся перевернутыми в отведениях с предыдущей элевацией сегмента ST и остаются перевернутыми в течение неопределенного периода, который колеблется от дней до постоянного. 
Есть важная подгруппа пациентов, у которых глубоко инвертированные зубцы T, то есть, больше 0.5 мВ, находятся в отведениях V2, V3, V4, и иногда V5, часто с существенным удлинением QT, после эпизода боли в груди, но без дальнейшей динамики ЭКГ, характерной для развивающегося инфаркта или продолжающейся ишемии. Эта ЭКГ подобна той, которая может случаться после внутричерепного кровоизлияния (CVA [церебро-васкулярный случай]) и при некоторых формах кардиомиопатии. Коронарная ангиография в этой подгруппе пациентов обычно показывает тяжелый стеноз проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии с коллатеральным кровотоком. 

воскресенье, 20 апреля 2014 г.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Также известна, как идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и является частой причиной внезапной смерти у подростков и молодых людей.

Электрокардиографические признаки:

1. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка с или без вторичных нарушений реполяризации (изменений сегмента ST и зубца Т - так как основная масса миокарда левого желудочка может быть не затронута). Отклонение оси сердца влево (0 - -90 гр) чаще встречается при обструктивной КМП, чем при необструктивной, 62% и 19%, соответственно
2. Асимметричная гипертрофия левого желудочка (изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки) приводит к появлению глубоких, узких (по типу "кинжала") зубцов Q в боковых (V5-6, I, аVL) и нижних (II, III, аVF) отведениях.
По сравнению с патологическими зубцами Q, такие зубцы не превышают 40 мс и более выражены в боковых отведениях, чем в нижних.
3. Диастолическая дисфункция левого желудочка приводит к компенсаторной дилатации левого предсердия ("P-mitrale") на ЭКГ. Чаще встречается при обструктивной КМП, чем при необструктивной, 74% и 37%, соответственно. Признаки дилатации правого предсердия, также чаще встрачаются при обструктивной КМП.
4. Высокие зубцы R в отведениях V1-V2 могут имитировать задний инфаркт миокарда или гипертрофию правого желудочка.

У молодых людей и подростков часто может обозначаться, как высокая электрическая активность левого желудочка (так как амплитудные критерии ГЛЖ у лиц, моложе 35 лет, не должны применяться).
Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Ранняя переходная зона. Увеличенные "перегородочные" зубцы Q в боковых отведениях. Признаки дилатации левого предсердия. Отсутствие "систолической" перегрузки ЛЖ.
Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Ранняя переходная зона. Высокие зубцы R в V1-V2. Значимые "перегородочные" зубцы Q в боковых отведениях. Отсутствие нарушений реполяризации.
Предсердный ритм. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Ранняя переходная зона. Перегородочные зубцы более выражены в I, aVL. 

Hypertrophic cardiomyopathy: electrocardiographic manifestations and other important considerations for the emergency physician. American Journal of Emergency Medicine Volume 25, Issue 1 , Pages 72-79, January 2007

Electrocardiographic findings in patients with obstructive and nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1978;58:402-408

воскресенье, 6 апреля 2014 г.

ЭКГ предикторы неблагоприятного исхода. Краткий обзор.

В этой статье я собрал самые новые и интересные факторы риска фатальных аритмий, внезапной сердечной смерти, которые можно легко или не легко определить по ЭКГ, холтеру ЭКГ или сигнал-усредненной ЭКГ. СТАТЬЯ В БУДУЩЕМ БУДЕТ ПОПОЛНЯТЬСЯ.

1. Фрагментированный широкий QRS - независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС. Это связано со значительно более низкой выживаемостью от кардиальных событий в долгосрочном периоде.
Фрагментированные широкие QRS включают в себя блокаду ножки пучка Гиса, желудочковые экстрасистолы, стимулированные QRS и является умеренно чувствительным и очень специфическим признаком постинфарктного рубца у пациентов с ИБС или при подозрении на ИБС.
Fragmented QRS on a 12-lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease. Heart Rhythm. 2007 Nov; 4(11) : 1385-92.


2. Фрагментированный узкий QRS при остром ИМ с подъемом ST. Стойкая фрагментация комплексов QRS на ЭКГ ассоциируется с плохим прогнозом и отсутствием ожидаемого снижения смертности после реперфузионной терапии, особенно, что фибринолитической терапии, у больных ИМ с подъемом ST.
Significance and Usefulness of Narrow Fragmented QRS Complex on 12-Lead Electrocardiogram in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction for Prediction of Early Mortality and Morbidity. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 Feb 12.

3. Продолжительность QRS более 110 мс.
Продолжительность QRS в значительной степени связана с риском внезапной сердечной смерти. Увеличение продолжительности QRS на каждые 10 мс связано с увеличением риска на 27% при наличии или отсутствии блокады ножки п Гиса. Субъекты с продолжительностью QRS более 110 мс имеют в 2,50 раза выше риск ВСС, после корректировки на демографические и клинические факторы риска.
QRS duration and late mortality in unselected post-infarction patients of the revascularization era. European Heart Journal (2006) 27, 427–433
QRS Duration Found To Be Strong Predictor of Mortality In Patients At High Risk of Sudden Arrhythmic Death. Medscape CRM News. October 27, 2003

4Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса ассоциируется с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, застойной сердечной недостаточности и смерти у пожилых людей без явных сердечно-сосудистых заболеваний.
Long-term outcomes of left anterior fascicular block in the absence of overt cardiovascular disease. JAMA. 2013 Apr 17;309(15)

5. Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Ассоциируется с повышенной смертностью от ВСС и неизвестных причин и чаще приводит к развитию АВ-блокады II и III степени.
Excess mortality and morbidity associated with right bundle branch and left anterior fascicular block. J Am Coll Cardiol. 1983 May;1(5):1207-12.

6. Турбулентность сердечного ритма.
Наклон турбулентности сердечного ритма является независимым предиктором смерти от декомпенсации ХСН у пациентов с мягкой и умеренной ХСН в широком диапазоне фракций выброса.
Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1390-6.

7. Вариабельность сердечного ритма.
Относительный риск смертности в 5,3 раза выше в группе с вариабельностью ритма менее 50 мс, чем в группе с вариабельностью ритма более 100 мс. ВРС является значительным предиктором смертности и коррелирует с повышенной симпатической стимуляцией или уменьшением тонуса блуждающего нерва, что предрасполагает к фибрилляции желудочков.
Повышение ЧСС во время ночного сна более 64 в минуту соответствует снижению SDNN менее 100 мс, что является риском внезапной смерти. Показатель «минимальная ЧСС во время ночного сна» может быть использован наряду с SDNN как маркер внезапной сердечной смерти.
Twenty-Four Hour Time Domain Heart Rate Variability and Heart Rate: Relations to Age and Gender Over Nine Decades. Journal of the American College of Cardiology. Volume 31, Issue 3, March 1998, Pages 593–601.
РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ И ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ № 9 за 2011 год (часть 3).

8. Дисперсия комплексов QRS.
Сердечная и внезапной смерти значительно чаще наблюдаются у пациентов с патологической дисперсией QRS. Дисперсия QRS является мощным прогностическим маркером смертности у пациентов с легкой и умеренной ХСН.
Dispersion of QT and QRS in Patients with Severe Congestive Heart Failure: Relation to Cardiac and Sudden Death Mortality. Hellenic J Cardiol 43: 209-215, 2002

9. Поздние потенциалы желудочков.
Замедление проводимости в миокарде может быть субстратом для возникновения фатальных желудочковых аритмий у больных с сердечной и экстракардиальной патологией. 
Late Ventricular Potentials in Cardiac and Extracardiac Diseases. Cardiac Arrhythmias - New Considerations. 29, February, 2012.

10. Нижняя и боковая ранняя реполяризация желудочков.
В противоположность передней ранней реполяризации, выявление нижней или боковой ранней реполяризации связано с повышенным риском аритмической смерти. Высота амплитуды точки J еще больше увеличивает этот риск.

11. Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью ассоциируется с высокой 2-летней смертностью (47,2%) из-за аритмической смерти.

Nonsustained Ventricular Tachycardia in Severe Heart Failure Independent Marker of Increased Mortality due to Sudden Death. Circulation. 1996; 94: 3198-3203

12. Патологическое отклонение оси зубца Р связано с 55% увеличением риска смертности от всех причин и 41% увеличением риска сердечно-сосудистой смертности.
Effect of electrocardiographic P-wave axis on mortality. Am J Cardiol. 2014 Jan 15;113(2):372-6.

13. Альтернация зубцов Т является наиболее значимым предиктором внезапной сердечной смерти или угрожающих жизни аритмий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. 
Microvolt level T wave alternans: a new marker for noninvasive risk stratification. Z Kardiol. 2000;89 Suppl 3:57-61.


14. Удлинение интервала Tp-Te (Tpeak-Tend) и его дисперсия является независимым предиктором желудочковых аритмий и ВСС.
Prolonged Tpeak-to-tend interval on the resting ECG is associated with increased risk of sudden cardiac death. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Aug;4(4):441-7.

15. Пространственный угол QRS-T является сильным и независимым предиктором сердечной смертности у пожилых людей. 
Spatial QRS-T angle predicts cardiac death in a general population. European Heart Journal (2003) 24, 1357–1364


Прочие факторы, не требующие дополнительного описания:
- Аритмогенная дисплазия правого желудочка
- Удлинение интервала QT
- Укорочение интервала QT
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса
- Желудочковая экстрасистолия высоких градаций.

суббота, 15 марта 2014 г.

Сверхнормальное проведение (supernormal conduction)

Термин "сверхнормальное проведение" не значит, что проведение является оптимальным или лучшим, оно только указывает на проведение, которое оказалось лучше ожидаемого или указывает на проведение импульса, хотя ожидалась его блокада. 
В случаях, когда различия в проводимости могут быть объяснены известными физиологическими событиями, в термине "сверхнормальное проведение" нет необходимости. 
Чаще всего проявляется в случаях критической частотно-зависимой блокады ножек пучка Гиса.
Для осуществления сверхнормального проведения предсердный импульс должен достигнуть правой ножки пучка Гиса в его супернормальную фазу, в противной случае (ранее или позже этой фазы), импульс не проведется. 

Возможными физиологическими механизмами, объясняющими сверхнормальное проведение, являются:

1. Феномен провала. При прогрессивно нарастающей преждевременности поступления предсердных импульсов отмечается исчезновение блока общего ствола или ножек пучка Гиса. 

Рефрактерные периоды АВ узла и дополнительного проводящего пучка. Внутри проводящего пучка отмечается провал.
Феномен сопряжения происходит, когда антероградное проведение по АВ-соединению меняет параметры проводимости по дополнительному пути или по второму пути (α- или β-) внутри АВ-узла за счет скрытой проводимости. Это ретроградное проникновение в пути растягивает продолжительность антероградного рефрактерного периода и границы сверхнормальной проводимости.

2. Укорочение рефрактерности при изменении длины предыдущего цикла
3. Феномен Венкебаха в ножках пучка Гиса
4. Бради-зависимая блокада проведения (блокада 4 фазы)
5. Суммация

"Обратный" феномен Ашмана. Вместо ожидаемого ухудшения проводимости в коротком цикле после длинного цикла, наступает ее улучшение.
Сверхнормальное проведение. Пятый желудочковый комплекс, имея сравнительно короткий интервал сцепления, неожиданно имеет узкую форму.

Обратный феномен Венкебаха.

Периодика Венкебаха характеризуется группой сокращений с постепенной удлиняющимся интервалом PQ, в результате чего одно сокращение не проводится на желудочки. Интервал PR первого комплекса меньше, чем интервал PR последнего проведенного сокращения.
При обратном феномене Венкебаха интервал PR первого комплекса в цикле оказывается больше, чем последующих.
Обратный феномен Венкебаха. Прогрессирующее укорочение интервала PQ. Первое сокращение после паузы, по сравнению с последующим, имеет широкий QRS вида блокады ПНПГ и передней ветви ЛНПГ. Это парадоксальная реакция, так как в системе Гиса-Пуркинье после паузы можно было бы ожидать появление узкого, а не широкого комплекса QRS.
В данном случае (на пленке) нарушение проводимости является результатом аномалии в системе Гиса-Пуркинье с брадикардией, индуцирующей 4 фазу деполяризации (спонтанную деполяризацию) системы Гиса-Пуркинье, что проявляется блокадой передней ветви левой ножки и неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Во время 4 фазы деполяризации мембранный потенциал начинает двигаться к нулю, происходит инактивация натриевых каналов, которые больше не могут проводить электрические импульсы, в результате наступает полная блокада проведения.


АВ-блокада типа Венкебаха 2:1, переходящая в блокаду 3:2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (в данном случае "старая" и не может быть обьяснена 4 фазой деполяризации). Сверхнормальное проведение по системе Гиса-Пуркинье.

понедельник, 24 февраля 2014 г.

Реполяризация предсердий (предсердные зубцы Та)

В своей практике, во время нагрузочного тестирования, я часто замечал у пациентов без заболеваний сердца и соответствующих жалоб, на ЭКГ появление небольшой депрессии сегмента PR и косовосходящей депрессии сегмента ST, которые трудно было оценить и посчитать величину этой депрессии.

Предсердные зубцы реполяризации (Та), как правило, не видны на ЭКГ, так как имеют низкую амплитуду около 100-200 мВ и обычно скрыты в комплексе QRS. Также зубцы Та могут переходить на сегмент ST, вызывая депрессию сегмента ST и имитируя ишемию миокарда, особенно во время нагрузочных тестов, что приводит к ложно-положительным результатам. Замечено, что роль предсердной реполяризации в депрессии сегмента ST во время физической нагрузки, составляет около 5,5% случаев.

Во время нормального синусового ритма, зубцы Та не выявляются, так как они совпадают с комплексами QRS и скрыты за ними. Однако они могут наблюдаться при:
  • Удлинении интервала PR: АВ-блокаде 1 степени
  • АВ-блокаде 2:1
  • Полной АВ-блокаде
  • Вместе с Р-pulmonale (лучше всего видны в II отведении).

Отмечено, что полярность зубца Та противоположна полярности зубца Р во всех отведениях и средняя продолжительность зубца Та около 320 мс (в отличие от средней продолжительности зубца P - около 120 мс). Амплитуда зубцов Ta, возникающих после ретроградных зубцов Р, как правило, больше, чем после синусовых зубцов Р. У пациентов в инфарктом предсердий чаще наблюдается депрессия волны Та, чем ее элевация.

Кроме самой депрессии сегмента PR, волны Та вместе с сегментом ST образуют параболу. В случае истинной ишемической депрессии ST парабола будет "разломанной"
ЭКГ пациента с ХОБЛ. Зубцы Р-pulmonale. Отмечается депрессия сегмента PR, которая продолжается в сегмент ST. Имеется истинная депрессия ST, которая имеет вид разломанной параболы.
Большая часть зубцов Ta возвращается к изолинии через 60-80 мс после точки JМногие руководства рекомендуют измерять ишемическую депрессию сегмента ST через 60-80 мс после точки J по отношению к сегменту TP, предположительно потому, что это поможет избежать проблем с волнами Ta. Тем не менее, особенно при тахикардии, сегмент TP вообще не возвращается к изолинии после зубца Т, кроме этого, во время тахикардии зубцы Т могут начинаться через 80 мс после точки J. 
Если измерить отклонение ST в 60-80 мс после J-точки, то видно, что депрессии ST нет.
Продолжительность интервала РТа (от начала зубца Р до конца волны Та) в среднем составляет 440 мс, хотя зависит от частоты сердечных сокращений, как и интервал QT. 
Таким образом, если интервал PR равен 160 мс, волна Ta заканчивается около 280 мс позже. Если нормальный комплекс QRS составляет до 100 мс, волна Ta может продолжаться на 180 мс после окончания QRS!
Даже если пациент имеет блокаду ножки пучка Гиса с продолжительностью QRS 140 мс, волна Ta созраняется еще 140 мс после окончания QRS.
Предсердная тахикардия. АВ-блокада 3 степени. Обратите внимание на дискордантные волны после зубцов Р (отмечены красными стрелками).

Полная АВ-блокада. Красными стрелками указаны волны предсердной реполяризации.


Identification of false positive exercise tests with use of electrocardiographic criteria: a possible role for atrial repolarization waves. J Am Coll Cardiol. 1991 Jul;18(1):127-35.
Atrial T(Ta) wave and atrial gradient in patients with A-V block. Am Heart J. 1976 Jun;91(6):689-98.
Atrial repolarization: its impact on electrocardiography. J Electrocardiol. 2011 Nov-Dec;44(6):635-40. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2011.07.031.