Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

вторник, 11 февраля 2014 г.

Qr в V1 - признак перегрузки правого желудочка при легочной эмболии, связанный с неблагоприятным исходом

ЭКГ у пациентов с легочной эмболией показывает несколько паттернов, связанных с перегрузкой правого желудочка. В сочетании с клинической картиной, эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка, точность ЭКГ для диагностики легочной эмболии может быть повышена. С другой стороны, ЭКГ может быть полностью нормальной у 20% пациентов с легочной эмболией из-за низкой чувствительности. Однако ЭКГ снимается почти всем больных, которые обращаются с одышкой, болью в груди или обмороком. Таким образом, диагностическое значение ЭКГ у больных с подозрением на легочную эмболию важно даже в эпоху современных диагностических стратегий, включая спиральную компьютерную томографию и эхокардиографию.

В прошлом, Вебер и Филлипс наблюдали картину псевдоинфарктных зубцов Q в отведении V1 у 10 из 60 пациентов с легочной эмболией. Та же картина была выявлена у 11 из 90 пациентов с легочной эмболией в более поздних исследованиях. Предполагается, что этот признак связан с массивной дилатацией правых отделов сердца, поворачивающих сердце от отведения V1 и проявляющихся в появлении зубца Q. 

В исследовании 2002 года приняло участие 151 пациент с подозрением на легочную эмболию. Были исследованы следующие признаки: частота сердечных сокращений > 100 уд/мин, поворот оси сердца вправо >50°, комплексы Qr в V1, SI подтипы (SI-SIII / SI-rSrIII / SI-SII-SIII), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, поворот сердца по часовой стрелке в грудных отведениях (определяется как смещение переходной зоны в V4, V5 или V6), инверсия зубцов T в V2 или V3 , элевация ST в V1 ≥0,1 мВ и фибрилляция предсердий или трепетание. Критерии диагностики признака Qr в V1 - наличие явных зубцов Q ≥0.2mV при QRS <120 мс.
ЭКГ у пациента с острой легочной эмболиеий, показывает некоторые признаки перегрузки правого желудочка: QR в V1, S1Q3, инверсия зубца Т в V2, ось QRS >50°, вращение по часовой стрелке QRS в грудных отведениях, ЧСС 100 ударов в минуту.

У 75 или 151 больных была выявлена легочная эмболия доказанная эхокардиографией, уровнями тропонина I, и мозгового натрийуретического пептида). 
Комплексы Qr в V1 (14 против 0 в контрольной группе) и элевация ST в V1 ≥0,1 мВ (15 против 1 в контрольной группе) более часто выявлялись у пациентов с легочной эмболией. 

Чувствительность и специфичность признака Qr в V1 и инверсия зубцов T в V2 для прогнозирования правожелудочковой недостаточности были 31/97% и 45/94%, соответственно. 3 из 5 пациентов, которые умерли в клинике и 11 из 20 пациентов с осложненным течением заболевания, имели признак Qr в V1. 

Ни один пациент с исключенной легочной эмболией не имел признака Qr в V1, что имеет специфичность и чувствительность 100% и 19%, положительную и отрицательную прогностическую ценность 100% и 55%, соответственно. 

Ни один из перечилсенных выше признаков ЭКГ не был достаточно чувствительным, чтобы исключить легочную эмболию. Точность предсказания или исключения легочной эмболии была улучшена путем комбинации признаков Qr в V1, элевации ST в V1, SI подтипов и неполной блокады ПНПГ, в результате чего специфичность и чувствительность оказались равными 91% и 47%, соответственно.


Признаки ЭКГ в отношении перегрузки правого желудочка и клинических исходов у пациентов с легочной эмболией.

Умеренная и тяжелая систолическая дисфункция правого желудочка по данным эхокардиографии присутствовала у 42 пациентов с легочной эмболией. Повышенные уровни тропонина I были выявлены у 25 пациентов с легочной эмболией. 9 из 14 пациентов с комплексами Qr в V1 и 10 из 15 пациентов с элевацией сегмента ST в V1 имели подъем тропонина I  ≥0.6 ng/ml. 
Наиболее чувствительными признаками для прогнозирования дисфункции правого желудочка были: Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2
Наиболее чувствительными признаками для исключения дисфункции правого желудочка по сравнению с другими признаками ЭКГ были подтипы SI.

Признак Qr в V1 обладает высокой специфичностью к отношении легочной эмболии, хотя его распространенность среди пациентов с подозрением на легочную эмболию остается низким. По сравнению с другими признаками ЭКГ, Qr в V1 является самым сильным предиктором дисфункции правого желудочка. 
Признак Qr в V1 связан с повышенным риском ранней смертности. Кроме того, Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2 связано с повышенной необходимостью в сердечно-легочной реанимации, искусственной вентиляции легких, вазопрессорной подержкой, тромболизисом или эмболэктомией.


Eur Heart J (2003) 24 (12): 1113-1119. QR in V1 – an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. Nils Kucher, Nazan Walpoth, Kerstin Wustmann, Markus Noveanu and Marc Gertsch