Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

понедельник, 24 февраля 2014 г.

Реполяризация предсердий (предсердные зубцы Та)

В своей практике, во время нагрузочного тестирования, я часто замечал у пациентов без заболеваний сердца и соответствующих жалоб, на ЭКГ появление небольшой депрессии сегмента PR и косовосходящей депрессии сегмента ST, которые трудно было оценить и посчитать величину этой депрессии.

Предсердные зубцы реполяризации (Та), как правило, не видны на ЭКГ, так как имеют низкую амплитуду около 100-200 мВ и обычно скрыты в комплексе QRS. Также зубцы Та могут переходить на сегмент ST, вызывая депрессию сегмента ST и имитируя ишемию миокарда, особенно во время нагрузочных тестов, что приводит к ложно-положительным результатам. Замечено, что роль предсердной реполяризации в депрессии сегмента ST во время физической нагрузки, составляет около 5,5% случаев.

Во время нормального синусового ритма, зубцы Та не выявляются, так как они совпадают с комплексами QRS и скрыты за ними. Однако они могут наблюдаться при:
  • Удлинении интервала PR: АВ-блокаде 1 степени
  • АВ-блокаде 2:1
  • Полной АВ-блокаде
  • Вместе с Р-pulmonale (лучше всего видны в II отведении).

Отмечено, что полярность зубца Та противоположна полярности зубца Р во всех отведениях и средняя продолжительность зубца Та около 320 мс (в отличие от средней продолжительности зубца P - около 120 мс). Амплитуда зубцов Ta, возникающих после ретроградных зубцов Р, как правило, больше, чем после синусовых зубцов Р. У пациентов в инфарктом предсердий чаще наблюдается депрессия волны Та, чем ее элевация.

Кроме самой депрессии сегмента PR, волны Та вместе с сегментом ST образуют параболу. В случае истинной ишемической депрессии ST парабола будет "разломанной"
ЭКГ пациента с ХОБЛ. Зубцы Р-pulmonale. Отмечается депрессия сегмента PR, которая продолжается в сегмент ST. Имеется истинная депрессия ST, которая имеет вид разломанной параболы.
Большая часть зубцов Ta возвращается к изолинии через 60-80 мс после точки JМногие руководства рекомендуют измерять ишемическую депрессию сегмента ST через 60-80 мс после точки J по отношению к сегменту TP, предположительно потому, что это поможет избежать проблем с волнами Ta. Тем не менее, особенно при тахикардии, сегмент TP вообще не возвращается к изолинии после зубца Т, кроме этого, во время тахикардии зубцы Т могут начинаться через 80 мс после точки J. 
Если измерить отклонение ST в 60-80 мс после J-точки, то видно, что депрессии ST нет.
Продолжительность интервала РТа (от начала зубца Р до конца волны Та) в среднем составляет 440 мс, хотя зависит от частоты сердечных сокращений, как и интервал QT. 
Таким образом, если интервал PR равен 160 мс, волна Ta заканчивается около 280 мс позже. Если нормальный комплекс QRS составляет до 100 мс, волна Ta может продолжаться на 180 мс после окончания QRS!
Даже если пациент имеет блокаду ножки пучка Гиса с продолжительностью QRS 140 мс, волна Ta созраняется еще 140 мс после окончания QRS.
Предсердная тахикардия. АВ-блокада 3 степени. Обратите внимание на дискордантные волны после зубцов Р (отмечены красными стрелками).

Полная АВ-блокада. Красными стрелками указаны волны предсердной реполяризации.


Identification of false positive exercise tests with use of electrocardiographic criteria: a possible role for atrial repolarization waves. J Am Coll Cardiol. 1991 Jul;18(1):127-35.
Atrial T(Ta) wave and atrial gradient in patients with A-V block. Am Heart J. 1976 Jun;91(6):689-98.
Atrial repolarization: its impact on electrocardiography. J Electrocardiol. 2011 Nov-Dec;44(6):635-40. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2011.07.031.