Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

суббота, 21 июня 2014 г.

Не пропустите ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА!

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается крайне редко. Инфаркт правого желудочка обычно отмечается в ассоциации с нижним инфарктом. Встречаемость инфаркта правого желудочка в таких случаях составляет от 10-50%.

Истинная частота инфаркта правого желудочка в настоящее время неизвестна. Несмотря на хорошо известную клиническую картину, правые грудные отведения регистрируются не у всех пациентов, нуждающихся в них. Кроме того, дисфункция правого желудочка и его оглушение часто носят преходящий характер, так что оценка истинной заболеваемости становится еще сложнее.

Согласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009 годагрудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки. 

У половины пациентов элевация сегмента ST в V1 и правых грудных отведениях исчезает менее, чем за 10 часов после ее появления.

ЭКГ пациента с нижним инфарктом и инфарктом правого желудочка. Отмечается элевация сегмента ST в отведениях II, III,и aVF, признаками поражения правого желудочка являются зубцы Q и элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (с V3R до V6R)
Классическими ЭКГ признаками вовлечения правого желудочка при нижнем инфаркте являются:
  • признаки нижнего инфаркта миокарда
  • элевация сегмента ST в отведении III > II
  • элевация сегмента ST в отведении V1 более 1 мм
  • элевация сегмента ST в отведении V4R более 1 мм
Несмотря на это, только некоторые из них являются достаточно чувствительными для диагностики ИМ ПЖ (см. таблицу). 

Электрокардиографические находки у пациента с инфарктом правого желудочка.

Наиболее точными критериями поражения ПЖ оказались:
Элевация ST в V4R более 1 мм (SN 88-100%, SP 68-100%)
Элевация ST в V4R-V6R более 1 мм (SN 90%, SP 91%)
Отношение депрессии ST V2 и элевации ST aVF менее 50% (SN 79%, SP 91%)

В статье 1986 года оценивалось соотношение депрессии сегмента ST в V2 и элевации ST в нижних отведениях. В исследовании приняло участие 68 пациентов с подозрением на нижний ИМ. У 27 из 34 пациентов инфаркт миокарда был результатом окклюзии правой коронарной артерии, проксимальнее ПЖ-ветви; величина депрессии сегмента ST в V2 была равна или менее 50% от величины подъема сегмента ST в отведении аVF. И только у 3 из 34 пациентов, у которых инфаркт был вызван окклюзией ПКА дистальнее ПЖ-ветви или левой огибающей артерии это соотношение было более 50%. У пациентов с нижним ИМ, наличие отношения депрессии ST в V2 к элевации ST в аVF 50% и менее, является полезным признаком (SN 79%, SP 91%, PPV 90% и NPV 82%) сопутствующего поражения правого желудочка.

В статье 1994 года, описано небольшое исследование (из 51 пациента с нижним ИМ, у 25 имелся подъем ST в правых грудных отведениях более 1 мм. У 5 из них имелась одновременная элевация ST в V1 более 1 мм и депрессия ST в V2 более 1 мм), в котором показано, что сочетание элевации ST в V1 и депрессия ST в V2, являются важным и специфичным признаком ИМ правого желудочка.

В статье 1995 года, были описаны наиболее полезные параметры для определения ответственной артерии при нижнем ИМ со 100% специфичностью: 
окклюзия ПКА - арифметическая сумма сегментов ST: AVF + V2 > 0 с SN 86,9% (р<0,001)
окклюзии ЛОГ - арифметическая сумма сегментов ST: III + V2 < 0, с SN 90% (p <0,001)
проксимальная окклюзия ПКА: аVF + V2 >= 1, с SN 96,2% (р <0,001)
конкретных признаков дистальной окклюзии ПКА не выявлено. 
Значение арифметической суммы сегмента ST: III + V2 между 0 и 0,9 было наиболее значимым, с SN 94,7% и SP 95,7% (p <0,001).

Значение депрессии сегмента ST в отведении аVL в диагностике инфаркта правого желудочка. У пациентов с инфарктом правого желудочка характерна: элевация сегмента ST >= 0,1 мВ в отведении V4R с SN 91%, SP 100%, депрессия сегмента ST в отведении аVL >= 0,1 мВ с SN 100%, SP 57%. Показано, что при нижнем инфаркте миокарда, наличие депрессии ST в отведении аVL является чувствительным, но не очень специфическим признаком поражения правого желудочка ИМ. 

В обзоре Right Ventricular Infarction-Diagnosis and Treatment 2000 года, показано, что кроме инфаркта правого желудочка, другие состояния также могут приводить к подъему сегмента ST в отведении V4R, в том числе: острая легочная эмболия, гипертрофия левого желудочка, острый передний инфаркт миокарда, перикардит и ранее перенесенный передний инфаркт с формированием аневризмы. Есть сообщения об инфаркте правого желудочка, проявляющегося элевацией сегмента ST в отведениях V1-V5, имитирующих передних инфаркт. Наиболее частыми аритмиями при инфаркте ПЖ были блокада правой ножки пучка Гиса и полное АВ-блокада, реже фибрилляция предсердий и синусовая брадикардия.


Выводы:
1. Элевация сегмента ST в отведении V4R является самым мощным предиктором вовлечения правого желудочка у пациентов с нижним инфарктом миокарда
2. Необходимо использовать более сложные критерии в диагностике ИМ ПЖ, чем просто элевация ST в каком-либо отведении:

  • STD V2 / STE aVF < 50%
  • STD V2 + STE аVF >= 1
  • STE V1 >= 0,1 мВ + STD V2 >= 0,1 мВ
  • STE V4R >= 0,1 мВ + STD аVL >= 0,1 мВ
(STD = ST depression, STE = ST elevation)

вторник, 17 июня 2014 г.

Синдром Бругада и неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Наиболее сложными в диагностике синдрома Бругада являются 2 и 3 тип, которые напоминают неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса встречается у 3% населения и является нормальным вариантом ЭКГ.

В исследовании, проведенном с 2004 по 2008 годы приняло участие 38 пациентом, имеющих на ЭКГ паттерны синдрома Бругады 2 и/или 3 типа. Средний возраст составил 40 ± 13 лет. Патологические изменения на ЭКГ выявлены у 42% обследуемых, необъяснимые обмороки у 42%, а также аритмии или сердцебиение 13%.
Так как конечная деполяризация правого желудочка происходит в выносящем тракте в основании сердца, вольтажные изменения направлены к отведениям V1 и V2 и проявляются изменениями зубца r'. 
Всем пациентам была проведена проба с внутривенным введением аймалина (1 мг/кг веса, 10 мг/мин). Пробы интерпретировалась опытным кардиологом и при появлении на ЭКГ паттерна Бругада 1 типа, проба определялась как положительная.
Измерялись два угла: α, угол между вертикальной линией и склоном вниз зубца г', и β, угол между восходящем коленом зубца S и склоном вниз зубца R'.
Выявлено, что в группе неполной блокады правой ножки пучка Гиса с отрицательтным лекарственным тестом, выявлялись более низкие значения углов α 31°± 19° и β 36° ± 20° (в сравнении в группой с положительным лекарственным тестом α 51° ± 19° (р<0.05) и β 62° ± 20° р<0.05).

Ранее проводилось несколько исследований, пытающихся дифференцировать синдром Бругада и блокаду ПНПГ. В одном из исследований, вычислялась разница продолжительности интервала от начала комплекса QRS до пика зубца r' в V2 и длительности интервала от начала комплекса QRS в V2 до смещения начала QRS в отведении V5. При разнице ≥ 0 отрицательная прогностическая вероятность 1 типа синдрома Бругада составляла 76%. 
В другом исследовании, измерялась высота точки J в отведениях V1 и V2 размещенных во втором межреберье. Амплитуда точки J ≥ 0,16 мВ была специфична для синдрома Бругада, но чувситвительность была низкой. 

Также признаком простым и надежным признаком блокады правой ножки пучка Гиса является наличие широких зубцов S в отведениях I и V5-V6 (в отличие от блокады, при синдроме Бругада такие зубцы выявляются не всегда и не четкими и не выраженнными).



New Electrocardiographic Criteria for Discriminating Between Brugada Types 2 and 3 Patterns and Incomplete Right Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol. 2011