Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

среда, 3 июня 2015 г.

Заметки по ЭКС: реакция на предсердную тахикардию.

Продолжаю публиковать свой конспект на тему ЭКС...


Максимальная частота отслеживания (maximum tracking rate = MTR) – это максимальная частота стимуляции желудочков в ответ на собственную предсердную активность. Правильное отслеживание предсердной активности электрокардиостимулятором проявляется в АВ-синхронизации 1:1. Типичное значение MTR для большинства пациентов составляет около 120 уд/мин.
АВ-задержка в этом примере очень коротка, поэтому могут возникнуть проблемы с ее измерением. Многие ЭКС имеют алгоритмы, автоматически сокращающие АВ-задержку при учащении ритма предсердий, что имитирует нормальное АВ-проведение в здоровом сердце. 

Если пациент плохо переносит высокую частоту ритма (100 уд/мин в данном примере), MTR необходимо перепрограммировать на меньшие значения.

Чтобы имитировать природную рефрактерность ткани предсердий, АВ-соединения и миокарда желудочков, в ЭКС программируются некоторые интервалы, призванные организовать собственную предсердную активность и ее взаимоотношения со стимуляцией желудочков:
AVI (atrioventricular interval) - АВ-задержка - здесь понятно – интервал от начала предсердного импульса (собственного или навязанного) до желудочкового спайка. Конечно, повторные предсердные импульсы в этот период не найдут ответа ЭКС.
PVARP (postventricular atrial refractory period) - постжелудочковый предсердный рефрактерный период – соответствует систоле желудочков: в этот период импульсы из предсердий не будут регистрироваться ЭКС.
TARP (total atrial refractory period) - суммарный предсердный рефрактерный период (сумма AVI и PVARP).



Реакция электрокардиостимулятора на предсердную тахиаритмию.

  • Мультиблок (множественный блок).

При увеличении частоты предсердных сокращений, некоторые предсердные импульсы не воспринимаются ЭКС, так как попадают в TARP.
В данном примере каждый второй предсердный импульс попадает в TARP, что приводит к резкому урежению частоты стимуляции желудочков (что может вызвать серьезные симптомы, такие как пресинкопе, головокружение, особенно если это происходит на высоте нагрузки, которая явилась причиной синусовой тахикардии). Такое поведение ЭКС называется мультиблок ЭКС (в зависимости от частоты сокращений предсердий блок может быть 2:1, 3:1 и т.д.) и применялось в первых поколениях ЭКС. 

Достигается программированием PVARP. 
Является самым не физиологическим ответом ЭКС на предсердную тахиаритмию.

В нашем случае: АВ-задержка запрограммирована на 200 мс, PVARP – 240 мс. Таким образом, TARP равен 440 мс, это означает, что предсердная/синусовая тахикардия с частотой более 136 уд/мин (60000/440 мс = 136 уд/мин) вызовет появление блока 2:1 (для этого конкретного пациента).

  • Псевдо-Венкебах (псевдо-периодика Венкебаха)

Это другой пример имитации ЭКС нормальной проводимости по АВ-соединению.

На данном примере частота стимуляции желудочков составляет 500 мс (120 уд/мин), что соответствует максимальной частоте отслеживания (MTR). Как и при физиологическом феномене Венкебаха, происходит прогрессирующее удлинение АВ-задержки, до тех пор, пока предсердный импульс не выпадет.

Чтобы сохранить АВ-синхронизацию 1:1 и не превысить MTR, АВ-задержка не может оставаться неизменной (в данном примере 150 мс).

Удлинение АВ-задержки происходит пропорционально необходимости сохранить частоту стимуляции желудочков, не превышающей MTR (то есть удлиняется на столько, на сколько нужно…). Как только предсердный импульс попадает в PVARP, он перестает восприниматься ЭКС. Далее происходит пауза, во время которой ЭКС ожидает время минимальной скорости стимуляции (равное базовой частоте) или появление собственного предсердного события.

В нашем случае: АВ-задержка равна 150 мс, PVARP – 250 мс. Таким образом, TARP равен 400 мс, это означает, что предсердная/синусовая тахикардия с частотой более 150 уд/мин (60000/400 мс = 150 уд/мин) вызовет появление блока 2:1 (для этого конкретного пациента).

Псевдо-Венкебах возникает в случае, когда собственный ритм предсердий превышает MTR, но еще не достигает частоты развития мультиблока. Другими словами, различными этапами поведения ЭКС при достижении верхнего предела скорости для этого конкретного пациента будут:

  • 1:1 АВ-синхронизация при частоте собственного ритма предсердий ниже 120 уд/мин (ниже MTR)
  • псевдо-Венкебах при частоте собственного ритма предсердий выше 121 уд/мин (выше MTR), но ниже 149 уд/мин (частоты развития мультиблока)
  • мультиблок 2:1 при частоте собственного ритма предсердий равном или выше 150 уд/мин (выше MTR), но ниже частоты развития мультиблока.

  • Смена режима стимуляции.

Первые два варианта ответа ЭКС не всегда являются идеальным решением управления высокой частоты сокращений предсердий.

Двухкамерные ЭКС обычно имеют функцию смены режима стимуляции с отключением отслеживания собственной предсердной активности, если ее частота превышает максимальный предел частоты сокращений предсердий.

Результатом смены режима стимуляции является отключение отслеживания предсердий (переход в режим стимуляции VVI(DDI)). Смену режима стимуляции необходимо производить до появления мультиблока, как наиболее неблагоприятного ответа ЭКС на предсердную тахикардию. Для этого необходимо сначала определить частоту мультиблока (60000 / (AVI+PVARP), а затем установить границу смены режима ~ на 10 уд/мин меньше частоты мультиблока.

Если брать предыдущие примеры: частота мультиблока равна 150 уд/мин, границу смены режима устанавливаем на 135-140 уд/мин.

На самом деле, предсердная активность продолжает отслеживаться ЭКС.

Смена режима стимуляции является отличным способом избежать частой стимуляции желудочков при предсердных тахиаритмиях или фибрилляции предсердий. Однако этот способ не применим для аритмий с небольшой частотой сокращений предсердий.

  • Сглаживание частоты 

Некоторые модели ЭКС используют сглаживание частоты в качестве метода профилактики заметных колебаний длины цикла, происходящих не только на границе максимальной частоты отслеживания, но и при ускорении или замедлении синусового ритма.

Во время режима сглаживания частоты ЭКС запрограммирован на некоторое процентное отклонение, которое допускает максимальное разницу между VV, то есть 3%, 6%, 9% или 12%. Например, во время Р-синхронной стимуляции желудочков длина цикла VV стабильна и составляет 900 мс, а сглаживание частоты установлено на 6%, то при неожиданном ускорении синусового ритма, последующие циклы VV не могут ускориться более чем 54 мс (6% от 900 мс).
Во время псевдо-Венкебаха некоторые предсердные импульсы не находят ответа ЭКС (попадают в PVARP), что приводит к внезапным паузам ритма (хотя и не таким выраженным, как при мультиблоке).