Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

Механизм действия Аденозина

Механизм действия аденозина и его аналогов на сердце в значительной степени схож с влиянием парасимпатической вегетативной нервной системы. Аденозин через пуриновые рецепторы блокирует аденилатциклазу, нарушает синтез цАМФ из АТФ и все цАМФ-опосредованные реакции.

Согласно современной классификации пуриновые рецепторы делятся на P1 и P2-типы.
Р1-рецепторы более чувствительны к аденозину, блокируются метилксантинами (эуфилин, кофеин).

Р2-рецепторы наиболее чувствительны к адениновым нуклеотидам (АТФ, АДФ), блокируются хинидином, производными имидазола (метронизадол, кетоконазол), но не метилксантинами (то есть метилксантины будет нивелировать только эффекты аденозина, образовавшегося после гидролиза АТФ).

Стимуляция пуриновых рецепторов приводит к увеличению проницаемости мембраны для ионов калия (KAdo), сокращает длительность потенциала действия, гиперполяризует мембрану и уменьшает сократимость предсердий, сходные изменения происходят в СУ и АВ узле. Амплитуда потенциала действия и овершут также уменьшаются, ингибируется медленная спонтанная деполяризация, что приводит к подавлению присущего клеткам автоматизма. Подобные калиевые каналы (KAdo) отсутствуют в системе Гиса-Пуркинье и кардиомиоцитах желудочков.


Триггерная активность.

  • Аденозин не влияет на брадизависимые ранние постдеполяризации, но устраняет катехоламин-опосредованные ранние постдеполяризации (связанные с цАМФ-зависимым высвобождением Са2+ из саркоплазматического ретикулума и активацией Na-Ca насоса, как при поздней постдеполяризации). 
НАПОМИНАНИЕ.
Основное условие ранней постдеполяризации – удлинение потенциала действия и замедление ритма сердца. Другими причинами повышения потенциала покоя и ранней постдеполяризации являются гипокалиемия, ацидоз, гипокальциемия, ишемия, воздействие соталола.
  • Аденозин устраняет цАМФ-зависимые поздние постдеполяризации, вызванные активаторами аденилатциклазы (катехоламины, бета-адреномиметики, гистамин).
НАПОМИНАНИЕ.
Основное условие поздней постдеполяризации – повышение ионов Са2+ в клетке. Катехоламины посредством аденилатциклазы увеличивают вход Са2+ в клетку.
Непрямое повышение Са2+ наблюдается при ингибировании Na-K-АТФазы при гипоксии, под действием дигиталиса, а также растворов, не содержащих калия и натрия. В последнем случае аденозин не действует.


Реакция синусового ритма.
  • В ответ на введение аденозина у больных отмечается замедление синусового ритма с длительными периодами ареста синусового узла, указывающими на подавление его автоматизма. Введение атропина не оказывает влияния на эти эффекты.
  • Часто вслед за назначением аденозина может развиваться рефлекторная синусовая тахикардия (дозозависимый эффект без тахифилаксии). 
В отличие от брадикардии, которая чувствительна к метилксантинам, эти соединения никак не влияют на развившуюся тахикардию. Ингибиторы циклооксигеназы Аспирин и Индометацин частично подавляют тахикардию (что указывает на возможную роль ЦОГ-метаболитов арахидоновой кислоты в генезе тахикардии).

Болюсная инъекция АТФ является простым, практичным и эффективным методом контролирования реакции сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию трахеи, которая проявляется в виде чрезмерного повышения АД и синусовой тахикардии.


Купирование НЖТ.
  • Механизмом купирования типичной АВУРТ является замедление преимущественно антероградного проведения по медленному пути. В случае атипичной (fast-slow) тахикардии также возникает блокада медленного пути, который в этой ситуации проводит возбуждение в ретроградном направлении. 
  • При введении аденозина возможно развитие вентрикулоатриальной блокады, приводящей к купированию пейсмейкерной тахикардии.

Влияние на ДПП.
  • Аденозин обычно не оказывает влияния на проведение по ДПП в антероградном направлении, однако оно может блокироваться в тех из них, которые обладают длительным временем проведения или декрементными свойствами. Есть сообщения о замедлении антероградного и ретроградного проведения по пучку Кента, характеризовавшегося длительным эффективным рефрактерным периодом.
  • Выявлена корреляция между ЭРП пучка Кента и действием АТФ: 
    • в случаях, когда препарат не изменял антероградное и ретроградное проведение по пучку Кента, антероградный ЭРП всегда был менее 230 мс
    • в случаях, когда препарат только замедлял проведение по пучку Кента в ретроградном направлении, антероградный ЭРП этого пути всегда превышал 280 мс.

Купирование ЖТ.
  • Аденозин и АТФ способны специфически купировать желудочковую тахикардию, в основе которой лежит триггерная активность, опосредованная цАМФ (адренергическая)
  • Аденозин-чувствительные желудочковые тахикардии, как правило, возникают в структурно неизмененном сердце, ЭКГ имеет конфигурацию блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо (ЖТ из выходного отдела правого желудочка), и они развиваются практически исключительно в условиях стресса или физической нагрузки (наряду с аденозином, она может быть купирована вагусными приемами и верапамилом). 

Ишемия миокарда
  • Возможным механизмом антиаритмического действия аденозина на миокард желудочков является улучшение кровоснабжения миокарда в зоне ишемии. В пользу этого свидетельствует способность дипиридамола (тормозит обратный захват аденозина эритроцитами - повышает концентрацию эндогенного аденозина) купировать, а эуфиллина - возобновлять устойчивую нереципрокную неавтоматическую катехоламин-зависимую желудочковую тахикардию.
  • Ишемия миокарда сопровождается появлением эндогенного аденозина в межклеточном пространстве. При нарушении кровотока в зоне АВ-соединения, например, вследствие спазма ПКА, может возникать брадикардия, которая не устраняется атропином, но поддается лечению антагонистами аденозиновых рецепторов
  • Дипиридамол потенцирует, а эуфиллин устраняет изменения проводимости, вызванные гипоксией или ишемией миокарда. Отрицательное дромотропное действие ишемии миокарда связано с эффектом эндогенного аденозина, высвобождающегося из кардиомиоцитов.
  • Эндогенный аденозин, высвобождающийся из кардиомицитов при ишемии миокарда или гипоксии, оказывает на проводящую систему такое же действие, как и экзогенный аденозин.
  • При выполнении временной ЭКС больным с гипоксией или ишемией миокарда, когда в межклеточном пространстве повышено содержание эндогенного аденозниа, возможно развитие выраженной брадикардии или асистолии. В таких случаях единственным действенным средством могут оказаться антагонисты пуриновых рецепторов (эуфиллин, кофеин).