Блог по ЭКГ

Блог по ЭКГ

суббота, 25 июня 2016 г.

Аберрантное проведение в холтеровском мониторировании.

  • Особая проблема дифференциальной диагностики наджелудочковых нарушений ритма с аберрантным проведением с желудочковыми нарушениями ритма возникает при анализе холтеровского мониторирования с наличием только трех каналов (эквивалентных отведениям ЭКГ - V5, V1, aVF).
  • Двух каналов достаточно для определения морфологии нарушений внутрижелудочкового проведения (блокады левой или правой ножки пучка Гиса).
Мы знаем, что наджелудочковые тахикардии бывают с широкими комплексами QRS (за счет аберрации или с участием дополнительных проводящих путей), а желудочковые тахикардии бывают с узкими (или немого расширенными) комплексами QRS или иметь типичную форму блокады одной из ножек - ЖТ из выходных трактов желудочков, фасцикулярные ЖТ.

Часто просто невозможным становится дифференциальная диагностика этих двух состояний. Иногда могут помочь зубцы Р. Поэтому их всегда необходимо искать перед эктопическими комплексами, внутри них и после них! Также может помочь измерение циркулем интервалов PP до начала эпизода тахикардии и поиск скрытых зубцов Р внутри эпизода (для выявления АВ-диссоциации).


Следующие пункты могут помочь в диагностике:

1. Продолжительность QRS: чем шире QRS, тем больше вероятность его желудочкового происхождения. Ширина QRS более 140 мс с большой уверенностью говорит в пользу желудочкового происхождения.
2. Морфология комплексов QRS: мономорфными монофазные расширенные комплексы QRS говорит в пользу желудочкового происхождения, а также не имеющие зазубренности комплексов в течение первых 100 мс от начала.
3. Скорость тахикардии: тахикардия с широкими комплексами QRS, имеющая относительно низкую частоту (100-140 уд/мин) скорее всего желудочковая, так как такая низкая частота не характерна для наджелудочковых тахикардий.
4. Начало тахикардии: если первый комплекс тахикардии является лишь немного преждевременным (большой предэкстрасистолический интервал), это указывает на желудочковое происхождение тахикардии, так как трудно представить себе, появление аберрации в этих условиях.
5. Наличие АВ-диссоциации указывает на желудочковую тахикардию (чаще всего). Редко можно рассмотреть на холтеровской записи.
6. Наличие других тахикардий с узкими комплексами QRS с течение данного исследования говорит в пользу наджелудочкового происхождения тахикардии с широкими комплекса QRS, если ширококомплексная тахикардия короче узкокомплексных эпизодов и если в его начальные комплексы последних представлены аберрантными комплексами.
7. Не стоит забывать клинические данные: возраст, наличие коронарного анамнеза, изменений в сердце при эхокардиографии, наличие ишемических изменений ST-T в данном исследовании, также может помочь в диагностике этих аритмий.

При сомнениях в интерпретации происхождения тахикардии с широкими комплексами QRS необходимо использовать термин: «тахикардия с широкими комплексами QRS».


Примеры с разбором.


После второго синусового комплекса видим начало тахикардии с широкими комплексами QRS с ЧСС около 170 уд/мин. Тахикардия постепенно замедляется и после пяти комплексов ЧСС составляет около 150 уд/мин, комплексы QRS становится узкими, перед каждым QRS хорошо заметны зубцы Р. В конце эпизода ЧСС еще больше снижается (до 130 уд/мин). Здесь имеется пароксизм предсердной тахикардии, в начале с аберрацией проведения, затем с узкими комплексами. Если бы тахикардия прервалась после пяти широких комплексов, ошибочно был бы поставлен диагноз желудочковой тахикардии.

Слева на картинке два синусовых комплекса, за которыми идет предсердная экстрасистола, а далее идет широкий комплекс QRS, которому предшествует эктопический зубец Р. Благодаря этому зубцу мы знаем, что имеется аберрация внутрижелудочковой проводимости. Следующие два комплекса QRS узкие. Затем идут шесть широких комплексов QRS, которые имеют ту же морфологию, что и второй широкий комплекс QRS. Эктопические зубцы P следуют на равном расстоянии между соседними комплексами QRS. Эпизод тахикардии оканчивается семью узкими комплексами, что указывает на то, что мы имеем дело с предсердной тахикардией с преходящей аберрацией.
Также появление широких комплексов можно было бы объяснить двойной тахикардией с происхождением импульсов из предсердий и желудочков, но это мало вероятно.

Первый комплекс QRS синусовый. После второго синусового зубца Р видим появление широкого комплекса QRS (это хорошо видно по второму каналу, но в первом и третьем канале комплекс кажется узким). Далее видим семь идентичных комплексов и ускорение частоты ритма с 80 до 140 уд/мин в конце эпизода. По первому каналу во время тахикардии в комплексах QRS отмечаются довольно широкие зубцы S с прорезью по середине, что создает ложное впечатление ретроградных зубцов Р. 
В верхней части картинки видна запись «SVT 5 Bts» - НЖТ из 5 комплексов - это неправильная автоматическая интерпретация. Правильной интерпретацией является «желудочковая тахикардия из восьми комплексов QRS».
На верхнем фрагменте представлена фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, далее появляется достаточно регулярная последовательность QRS с широкими комплексами. Дифференциальный диагноз проводится между аберрацией III фазы и неустойчивой желудочковой тахикардией.
На нижнем фрагменте фибрилляция предсердий происходит с большей частотой, чем была выше, но комплексы остаются узкими. Получается, имеется фибрилляция предсердий, осложненная желудочковой тахикардией.
Первый QRS синусового происхождения, сразу после зубца Т находится зубец Р, не проведенный на желудочки. Третий зубец Р вновь проводит с узкому комплексу QRS. Далее идут три зубца Р, которые немного отличаются по морфологии от предыдущих синусовых, и проводятся на желудочки, вызывая расширенные комплексы QRS. Зубец Р после последнего широкого QRS не проводится на желудочки. Далее идет узкий QRS, после которого зубец Р также не проводится на желудочки.
Имеются частые проведенные и непроведенные одиночные и групповые предсердные экстрасистолы. Наличие эктопических зубцов Р помогает четко понять, что расширенные QRS являются наджелудочкового происхождения с аберрантным проведением. Эктопические зубцы Р не проводятся на желудочки из-за блокады двух ножек пучка Гиса или из-за дистальной АВ-блокады.
Трепетание предсердий с переменной АВ-проводимостью из-за двухуровневой АВ-блокады, в результате чего в переменном R-R интервала длины. Аберрантные комплексы с паттерном блокады левой ножки пучка Гиса после длинного интервала R-R можно объяснить блокадой IV фазы в левой ветви пучка.
Узкие комплексы QRS всегда появляется после короткого интервала R-R, широкие комплексы всегда появляется после длительного интервала R-R. Различные интервалы R-R могут быть объяснены с помощью двухуровневой блокады АВ-проводимости:: блокада 3:2 типа Венкебаха на верхнем уровне АВ-соединения и блокада 2:1 на уровне ствола и ножек пучка Гиса. Причиной появления широких комплексов QRS после длинного интервала R-R могут быть два варианта: блокада IV фазы левой ножки пучка Гиса или выскальзывающие желудочковые комплексы из правого желудочка (что менее вероятно).
Предсердная тригеминия с различной степенью аберрантного проведения по левой ножке пучка Гиса. Перед каждой экстрасистолой внутри зубца Т видны эктопические зубцы Р.
Желудочковая экстрасистолия с комплексами QRS различной морфологии. На фоне синусового ритма возникают комплексы QRS желудочкового происхождения с АВ-диссоциацией. 
На фоне синусового ритма возникла вставочная желудочковая экстрасистола (второй широкий комплекс), внутри сегмента ST спрятан синусовый зубец Р, проведенный на желудочки с удлиненным PQ (за счет скрытого ретроградного проведения) и вызвавший узкий комплекс QRS. Далее две проведенные и одна блокированная предсердная экстрасистолы, за ними следует желудочковая экстрасистола, внутри зубца Т которой скрывается синусовый зубец Р.
На фоне синусового ритма возникла пробежка желудочковой тахикардии из 4 комплексов. Отмечается АВ-диссоциация, первый комплекс ЖТ - сливной.
Наджелудочковая тахикардия с аберрацией внутрижелудочкового проведения по типу блокады III фазы, оканчивающаяся ускоренным предсердным ритмом. Первые 8 комплексов QRS широкие, за это время рефрактерный период одной из ножек пучка Гиса укоротился и позволил провести импульс на обе ножки без аберрации.
Синусовый ритм. На фоне постоянной неполной блокады правой ножки пучка Гиса появляется преходящая полная блокада правой ножки. Отмечается стабильный интервал PQ на протяжении всей записи.
Верхний фрагмент - предсердная бигеминия с аберрантным проведением. Внутри зубцов Т скрываются предсердные зубцы Р.

Средний фрагмент - групповые предсердные экстрасистолы/тахикардии из 4 комплексов, вторая тахикардия с аберрантным провелением на желудочки (удлинение рефрактерного периода после более длительной паузы), последний ее комплекс узкий (повышение критической частоты ножки пучка Гиса).
Нижний фрагмент - три эпизода групповых предсердных экстрасистол с разной степенью нарушения внутрижелудочкового проведения.(удлинение постэкстрасистолической паузы приводит к удлинению рефрактерного периода).
Верхний фрагмент - фибрилляция предсердий начинается двумя наджелудочковыми комплексами с аберрантным проведением на желудочки

Нижний фрагмент - предсердная экстрасистола с аберрантным проведением (феномен Ашмана). Эпизод фибрилляции предсердий, начинающийся с двух широких комплексов QRS, далее идут узкие комплексы QRS (повышение критической частоты ножки пучка Гиса).